四川省民族地区乡镇卫生院医疗服务能力现状调查与研究

朱立燕，蒲星月，姚魏紫，李家伟

成都中医药大学管理学院/健康四川研究院，四川 成都 611137

长期以来，民族地区经济社会和卫生事业相对滞后，基层医疗服务能力薄弱。甘孜州是四川省重要涉藏地区，地形地貌复杂、交通不便，患者外出就诊难度大，加快建强当地乡镇卫生院、提升基层医疗服务能力有着迫切的现实需求。通过文献分析，前期研究内容主要集中在乡镇卫生院医疗卫生资源配置[1-4]、服务能力[5-8]方面，大多基于统计年鉴做描述性研究，数据资源受局限，对乡镇卫生院医疗服务能力的实证研究大多为非民族地区。本研究以国家卫生健康委《乡镇卫生院服务能力评价指南(2019版)》[9](以下简称《评价指南》)为依据，结合前期研究，将民族地区乡镇卫生院的医疗服务能力分为医疗卫生资源配置水平和医疗服务内容提供能力两个方面，采用问卷和访谈相结合方式对甘孜州乡镇卫生院进行调查，分析乡镇卫生院医疗服务现状及问题，为民族地区优化乡镇卫生院服务能力提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 调查对象

综合考虑地理位置、经济社会发展水平、人口分布、资源配置等情况，在甘孜州选择6个县(分别用A、B、C、D、E、F代替)，根据当地卫生健康行政部门推荐，在每个县分别选择服务能力高中低三类代表性乡镇卫生院3家(总共18家)作为调查对象。

1.2 研究方法

① 问卷调查法。基于《评价指南》基本条款和推荐条款，设计有关问卷对甘孜州18家乡镇卫生院的基本情况、资源配置、服务能力展开调查。② 个别访谈法。选择部分医疗机构的医务人员进行个别访谈，深入了解卫生院人才队伍、医疗服务能力建设等现状及困境，梳理出卫生院存在的共性问题。

2 结果

2.1 医疗卫生资源配置

2.1.1 科室设置 临床科室方面，在调查的18家乡镇卫生院中，设置最多的为全科医疗科(共17家，占比高达94.44%),其次为输液室(共15家，占比83.33%)和内科(共14家，占比77.78%)，将表1结果对标《评价指南》“临床科室”设置合格标准，样本中B县3家乡镇卫生院均达到临床科室设置C等标准，C县、F县达到合格标准的数量分别为2家、1家，A、D、E县无样本卫生院临床科室设置合格。医技及其他科室方面，设置最多的为药房和B超室(均为17家，占比94.44%)，其次为检验科(共15家，占比83.33%)、心电图室(共10家，占比55.56%)，有5家乡镇卫生院中西药房分设，仅有3家设置放射科，调查样本中卫生院均未设置消毒供应室，对标《评价指南》“医技及其他科室”设置C等级合格标准，调查样本中A、C、F县分别有1家乡镇卫生院达到合格标准，其余3县样本乡镇卫生院该类科室设置均不合格。见表1。

表1 各县乡镇卫生院科室设置情况

2.1.2 设施设备 样本乡镇卫生院基本设备配置情况较差，均未达到《医疗机构基本标准(试行)》对相关设备配置的合格标准。调查中乡镇卫生院100%配置的设备仅有氧气瓶；有17家配备了心电图机，占比94.44%；有16家配备了B超、急诊抢救箱、新生儿体重计，占比88.89%；仅有3家机构配置了DR，占比16.67%；样本中所有卫生院均未配置X光机等基本设备。且18家样本乡镇卫生院中有9家基本设备配置率不足60%，仅有2家乡镇卫生院配置了80%以上的基本医疗设备。见表2。

表2 乡镇卫生院基本医疗设备配置现状及百分比

2.1.3 人力资源 18家样本乡镇卫生院共有医师73名，平均每个样本机构医师数不足5名；共有护士64名，平均每个样本机构护士数不足4名；药剂人员、检验人员总人数不足10人，影像人员总数不足5人，平均每院药剂人员数、检验人员数、影像人员数见表3。其次，仅有1家乡镇卫生院有至少3名医师、5名护士和一定的全科医生、药剂、检验、影像技术人员，达到《医疗机构基本标准(试行)》人员配备的基本要求。

表3 乡镇卫生院人员配备现状

2.2 医疗服务内容提供

2.2.1 门急诊服务 从门诊服务量、识别诊治病种情况、提供急诊急救服务三方面了解乡镇卫生院门急诊服务提供现状。一是门诊服务量方面，各乡镇卫生院差异较大，18个机构年均门诊人次数为7 895人次，其中，样本机构全年门诊量最高达23 621人次，有6家机构全年门诊量高于10 000人次，8家不足5 000人次，1家全年门诊量为0；二是病种方面，有8家(44.44%)能识别和初步诊治常见病、多发病数量不足50种，有10家(55.56%)能识别、诊治至少50种常见多发病，达到《评价指南》对乡镇卫生院识别诊治病种的C等要求，其中22.22%的乡镇卫生院能开展60种以上常见病、多发病诊疗服务；三是急诊急救方面，有6家机构医务人员不具备应急能力，未掌握应急知识和急救设备使用方法，不能诊断和急救一般急危重症患者和呼吸系统急危重症患者，有16家医务人员能够开展清创、包扎、缝合等简易急救技术，10家能够对急性创伤、急性心肌梗死等重点病种进行初步识别与处理，有9家医务人员掌握了心肺复苏术、电除颤等技术。其次，仅有5家乡镇卫生院同时具备上述所有急诊急救能力，掌握应急知识并具备应急能力和技术，能够在紧急情况下对患者进行初步治疗或抢救，达到《评价指南》对乡镇卫生院急诊急救服务能力的C等要求。

2.2.2 中医药服务 各乡镇卫生院中医药服务能力存在差异，有15家能够提供2种以上慢性病中医药养生保健服务，占比高达83.33%；11家能针对重点人群和慢性病患者进行中医药健康管理，占比61.11%；10家能够对内、外、妇、儿常见病多发病辨证施治，占比55.56%；仅有7家能够规范开展6种以上中医药技术方法，2家能提供合格的中药饮片、代煎服务。所有样本机构中仅有2家乡镇卫生院同时具备上述所有能力，达到《评价指南》中医药服务水平的B等要求，提供中医药服务能力良好。

2.2.3 住院服务 样本乡镇卫生院年均住院人次数为57.78人次，有15家能够提供住院服务，14家实际为患者开展住院服务，其中机构全年接纳住院病人总人次数最高达243人次，有10家全年住院人数不足50人次；其次，能够开展住院服务的机构中有13家乡镇卫生院实际开放床位少于10张，6家实际开放床位数小于编制床位数。研究表明样本乡镇卫生院住院服务开展情况参差不齐，选择在基层住院的患者较少，少数机构不具备提供住院服务能力，部分机构虽能够提供住院服务，但全年实际接纳住院患者总人数较少或无住院患者。

2.2.4 检验检查服务 高达94.44%的样本机构可开展血糖检测，88.89%的样本机构可开展血常规、尿常规检测，72.22%的样本机构可开展心电图、B超检查，66.67%的样本机构可开展肝功能检查，仅38.89%的样本机构可开展大便常规检测，33.33%的样本机构可开展彩超检查(见表4)。仅有1家卫生院能够同时开展血、尿、便常规，肝、肾功能，血脂、血糖、淀粉酶等检验项目，达到《评价指南》规定的临床检验服务能力C等要求；调查中所有乡镇卫生院均不能同时开展胸、腹部透视、CR摄片、心电图、B超检查项目，未达到《评价指南》提供检查项目的C等要求。

3 讨论

对照《评价指南》，结合现场访谈资料，发现乡镇卫生院科室设置、设备配置、卫生人员配备不足，乡镇卫生院医疗服务能力薄弱。因此，对民族地区乡镇卫生院医疗服务能力提升面临的问题、原因展开讨论，并提出相应意见建议。

表4 乡镇卫生院检验检查服务开展现状及百分比

民族地区乡镇卫生院科室设置、设备配置不足。18家样本乡镇卫生院中仅有6家的临床科室设置达到《评价指南》合格标准，仅有3家医技及其他科室设置合格；同时基本医疗设备配置不完善，多数乡镇卫生院缺乏彩超、全自动生化分析仪等必备基础诊疗设备和基础刚需设备，也存在昂贵设备无人会使用，造成资源闲置浪费情况。加强基层医疗机构硬软件建设可以有效促进辖区居民卫生服务利用可及性[10]，因此，建议结合民族地域情况建设一批既满足居民看病需求又独具特色的专科专病科室，按需求迫切程度优先配备必要的基础设备，确保医疗服务设备实用、合理，同时充分利用藏医优质医疗资源和特色诊疗技术，注重特色诊疗项目的开展及中藏医药服务质量的提升[11]，扩大乡镇卫生院疾病收治种类。

民族地区乡镇卫生院人员配置也存在诸多不足。调查机构中只有1家人员配备达到《医疗机构基本标准(试行)》基本要求，多数机构卫生人员队伍结构老化[12]、实际卫生人员数量不够、在岗人员专业水平较低[13]等问题仍然突出，制约了乡镇卫生院医疗服务能力提升。为改善卫生人员现状，要在引进、用好并留住人才方面下功夫，建议一是在核定人员编制时充分考虑少数民族地区地广人稀、交通不便等特点，根据服务人口面积、数量和服务内容科学核定卫生人员编制数量，尽量避免因编制缺乏而制约了卫生人才的引进[14]，可通过县聘乡用、乡聘村用[15]、鼓励县内退休的名老专家到乡镇卫生院建名医工作室[16]等方式暂缓民族地区卫生人才短缺问题；二是可以通过扩大订单定向免费医学生培养规模[17]、医学院校招生适当向民族偏远地区考生倾斜[18]、传帮带等方式加大对民族地区本土人才的培养；三是加大对在岗人员的培训和继续教育，及时评价培训效果[19]，对长期在贫困、民族地区工作的卫生人员在职称晋升、薪酬待遇上适当予以政策倾斜[20]，促使医疗人才投身民族地区、扎根基层。

各乡镇卫生院医疗服务水平存在差异，且整体服务能力较薄弱。门急诊服务能力不足，大部分只能识别诊治基本常见多发病，甚至有8家能识别和诊断的疾病不足50种；同时急诊急救服务水平较低，有6家没有掌握应急知识及急救设备使用等基础应急能力，多数卫生院只能处理创伤，遇到突发状况的病人基本都转诊到上级医院，由于甘孜州地貌复杂等因素，急救转诊时效性低；乡镇卫生院中医药服务水平存在差异，有2家机构中医药服务提供水平达到《评价指南》B等要求，但有8家尚不能对常见病、多发病提供辨证施治处理；住院服务开展欠佳，当地患者在需要住院时更愿意到上级医院就诊，到乡镇卫生院住院的患者较少，同时调查发现仅有2家可开展一级常规手术，所有样本机构均不能开展二级常规手术；检验检查水平整体较低，有16家开展检查项目不足3种，即使能够开展检验检查项目，识别分析检查结果能力也不佳。建设并利用信息化平台开展远程医疗，是尽快改善民族地区乡镇卫生院医疗卫生资源分布不均、提升医疗服务水平最高效的途径[21]，因此，建议大力推进紧密型县域医共体建设[22]，积极搭建信息化平台与县级医院互联互通、资源共享，鼓励县级医院利用发展优势对乡镇卫生院进行建设帮扶[23]，借助互联网平台对乡镇卫生院基础设备使用、急诊急救等知识技能进行线上培训，利用远程技术对乡镇卫生院识别诊断患者病情、分析病理报告等进行指导，上下联动促进医疗卫生资源纵向流动[24]，提升基层首诊能力，确保乡镇卫生院“接得住”患者[25]。此外，可依托互联网平台，加强对各级医疗机构转诊行为的监督管理[26]，促进分级诊疗的实施。

利益冲突无