基于序贯博弈论的我国社区医院建设分析与政策研究

陈书培，乔学斌,3，徐爱军

1. 南京中医药大学卫生经济管理学院，江苏 南京 210023；2. 南京中医药大学护理学院，江苏 南京 210023；3. 江苏重大健康风险管理与中医药防控政策研究中心，江苏 南京 210023

2015年9月，国家颁布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国发办〔2015〕70号)，指出完善分级诊疗服务体系需以强基层为重点，合理配置医疗资源，促进基本医疗卫生服务均等化[1]，国家陆续出台的《关于全面推进社区医院建设工作的通知》《关于加快推进社区医院建设的通知》等一系列文件指出要加快推进社区医院建设，解决看病难、看病贵，实现小病在社区、大病进医院、康复回社区，进一步体现了社区医院建设的紧迫性和重要性[2]。为推行社区医院，实施分级诊疗制度，各地医疗机构积极探索，使用差别化医疗服务价格、医保支付制度等措施加以引导，但效果并不显著，群众依旧对大医院趋之若鹜。究其原因，不外两点：群众根深蒂固的思想观念和认识水平以及医疗资源分配不均。因此，为实现分级诊疗落地需真正实现社区首诊，以患者需求为导向，提高社区卫生服务能力，解决医疗卫生资源供给不足，形成合理的就医格局。因此本文采用序贯博弈的方法，建立分级诊疗体系中政府—社区医院—患者三方序贯博弈模型，以期推动分级诊疗制度落地以及更好地建设社区医院。

1 博弈模型的构建

序贯博弈最大的特点是，位于后手的参与者可以根据先手参与者选择的策略来选择自己新的策略，因此先手参与者的行动就相当于全新的信息，会给后手参与的行动造成影响[3-4]。

在本文所构建的三方序贯博弈模型中，先后顺序如下：第一顺序为政府。政府若想解决看病难、看病贵的问题，会出台政策或采取措施，扶持基层医院，如在分级诊疗制度下积极推进社区医院建设(以下简称为积极制定政策)，政府也会采取消极态度，不采取任何行动(以下简称为不制定政策)。社区医院为第二顺序，根据国家的制定文件和推行通知，可能会积极响应，为社区居民提供基本医疗、预防保健、康复、健康教育等功能，加快建设社区医院的脚步(以下简称为积极响应)，也可能消极应付国家政策，不为所动或做表面文章敷衍了事(以下简称为消极响应)。患者为第三顺序，患者根据政府制定的政策，下达的措施，以及社区医院的特色等，实践分级诊疗制度，选择去社区医院就诊(以下简称为接受政策)，患者也会因为社区医院无特色、能力弱等原因导致不信任，依旧选择大医院就诊(以下简称为不接受政策)。

序贯博弈作为动态博弈的一种，由于参与者行动的先后顺序，将参与者的行动展开一个树状的图形[5]。本文将建立政府—社区医院—患者的三方序贯博弈模型，并用博弈树演示三方的博弈过程(见图1)。其中G代表政府(Government)，C代表社区医院(Community hospital)，患者用P(Patient)表示，将三方进行组合，共有8种博弈模型，数字1～8分别表示博弈策略。

图1 政府-社区医院-患者三方序贯博弈树

博弈策略1 为政府积极制定政策，社区医院积极响应，患者接受政策。此时，分级诊疗制度落地实施，社区医院积极推进。政府推行社区医院得到支持时，患者叫好，赢得社会声誉，减少了大医院人满为患和资源浪费的现象，将政府效益记为R1；政府为推动分级诊疗，推广社区医院，会提高社区医院的报销比例，此时政府支出记为C1。由于资源下沉，患者分流，社区医院会增加门诊等效益，且社会责任感和名声也会相应增加，记为R2；为了符合国家社区医院的建设标准，打造社区医院的特色科室，社区医院将花费精力培养人才，支出记为C2。辖区患者会得到和大医院相等的医疗服务和健康效用，甚至得到了更精细化的服务和更好的人文关怀，同时，患者减少了去大医院看病的时间、交通等成本，以上效益记为R3；额外支出为0。

博弈策略2 为政府积极制定政策，社区医院积极响应，患者不接受政策。此时，在分级诊疗背景下，社区医院被积极推进，但是由于社区医院辖区患者的不信任、医疗信息不对称、附近二级医院的易获得性等原因，使得社区医院较难推进工作，进而资金流失，人才流失，患者流失。此时，政府做了“赔本买卖”，收益为0；为推动社区医院建设，以及依旧没有解决分级诊疗和医疗资源下沉等问题的支出记为C1。患者不选择社区医院，导致社区医院的效益为0；社区医院为响应国家政策而付出的人才培养等成本记为C2。患者依旧选择大医院就诊，忽视社区医院，使社区医院的收益为0。

博弈策略3 为政府积极制定政策，社区医院消极响应，患者接受该政策。此时，患者期待社区医院的真正落地，以减少去大医院的成本和不便，然而社区医院敷衍了事，缓慢推进建设进度，政府的效益为0；为解决分级诊疗和医疗资源下沉等问题的支出记为C1。社区忽视政策，造成社会责任感和声誉的缺失，门诊效益等减少，记为D2，效益为0。患者享受分级诊疗制度下，高比例的医保报销，效益为R3；由于社区医院的不重视，健康效用值、精细化的服务和人文关怀会低于大医院，患者损失记为E3。

博弈策略4 为政府积极制定政策，社区医院消极响应，患者不接受该政策。此时政府积极推行分级诊疗制度和社区医院建设，但是社区医院和患者并不买账，导致政府声誉降低，资源浪费和分流患者依旧存在难题，将政府效益记为0，支出记为C1。社区医院忽视政策而造成的社会责任感、声誉和门诊量的减少，损失记为D2。大医院依旧门庭若市，患者依旧陷入“看病难”的困境，付出的成本依旧居高不下，收益为0。

博弈策略5 为政府不制定政策，社区医院积极响应，患者接受了该政策。此时，政府的效益为0。社区医院会增加门诊量、社会责任感和声誉，将效益记为R2；社区医院为获得辖区患者信任，会付出更多的财政支出，记为F2。患者虽然不能享受政府的报销红利，但是得到了等值的医疗服务和健康效用，甚至得到了更精细化的服务和更好的人文关怀，同时，患者减少了去大医院看病的时间、交通等成本，效益记为R3。

博弈策略6 为政府不制定政策，社区医院积极响应，患者不接受政策。此时政府忽视了资源浪费和大医院人满为患的现象，政府效益为0。由于患者的不接受，社区医院将的门诊量、社会责任感和声誉没有变化，效益记为0，但是为吸引患者就医，社区医院会付出更多的财政支出，记为C2。患者不接受此政策，收入为0。

博弈策略7 为政府不制定政策，社区医院消极响应，患者接受该政策。此时政府效益为0，社区医院效益为0，患者不能享受到大医院的同等效用值，损失记为G。

博弈策略8 为政府不制定政策，社区医院消极响应，患者不接受政策。此时，政府效益、社区医院和患者效益为0。

根据以上分析，共得到8种博弈策略，各方收益=效益-支出。各方收益和博弈结果见表1。

表1 政府-社区医院-患者三方博弈结果

2 序贯博弈模型的均衡策略分析

本研究采用逆向归纳法求解政府-社区医院-患者三方序贯博弈的子博弈精炼纳什均衡。逆向归纳法是从动态博弈的最后一步往回推，即从动态博弈的最后一个阶段开始分析，逐步向前归纳出各阶段博弈人的选择策略[6]，其精髓就是“向前展望，向后推理”，即首先仔细思考自己的决策可能引起的所有后续反应，以及后续反应的后续反应，直至博弈结束，然后从最后一步开始，逐步倒推，以此找出自己在每一步的最优选择。

按逻辑和步骤，从下往上找均衡点。首先从患者效益最大化角度出发，R3>0，故在节点1和节点2之间选择节点1；若R3-E3>0，即高比例的医保报销高于健康效用值、精细化的服务和人文关怀，则选择节点3，反之选择节点4；R3>0，所以在节点5和节点6之间选择节点6；-G<0，所以在节点7和节点8之间保留节点8。

接着从社区医院的效益最大化角度分析，即从节点1和节点3，节点1和节点4，节点5节点8之间进行博弈选择。节点1中，社区医院的收益为R2-C2，节点3中的收益为-D2。若R2-C2>-D2，表明社区医院的社会责任感和名声大于为吸引患者而付出的建设成本和人才成本，所以保留节点1，因节点3和节点4中社区医院的收益均为-D2，因此，反之可保留节点3或4。在节点5和8之间，若R2-F2>0，表明社区医院积极响应社区医院建设制度和分级诊疗制度所获得的收益大于社区医院消极应对的收益，选择节点5，反之选择节点8。

最后从政府的角度分析，从表1和数学等式上分析，从策略5至策略8中，政府的收益都为0，策略2至4中的政府收益都为-C1，R1-C1必然大于-C1。再从实际情况和政府制定策略的角度出发分析，政府初衷是加快推进建设社区医院，实行分级诊疗制度，使更多的医疗资源不断下沉，因此效益必定大于支出。若社区医院选择节点1，则政府做出相同选择；若社区医院选择3或4，则政府将没有收益，不制定建设社区医院的政策。

由上述可知，政府-社区医院-患者的三方博弈模型的纳什均衡点为节点1，5，8。

(1)若选择节点1，则表明政府积极制定建设社区医院的政策，社区医院积极响应，患者接受。此时表明，政府有意推进社区医院的建设，并给予人财物等方面的资助，社区医院积极响应，若双方的效益大于支出，则博弈三方均可收益。

(2)若选择节点5，表明政府不制定政策，但是社区医院和患者都积极响应。此时看病难、资源分配不均等问题突出，政府没有做好相应的顶层设计，不给予制度支持，则社区医院在推进时会遇到多方阻碍，患者也不会享受到相应的政策红利，此时除政府外的双方都能受益。

(3)若选择节点8，表明政府、社区医院和患者，从上到下都不推行社区医院的建设，也无机构、无患者响应和买账。此时，依旧留有看病难和资源不均等问题，分级诊疗制度和推行社区医院只是空中阁楼，则没有受益方。

3 对策与建议

3.1 完善顶层设计，促进医保支付差别化

从上述博弈结果可知，政府政策到位将更好推进社区医院的建设。在2019年国家发布《关于开展社区医院建设试点工作的通知》和2021年发布《关于加快推进社区医院建设的通知》等政策文件后，社区医院在全国各地展开了工作。虽然社区医院逐步强化了综合健康服务功能，扩大了医疗服务项目，但仍然转型困难，发展缓慢[7]。周边居民不信任、机构发展定位难确定等都是社区医院的发展的难点、痛点。若想要得到十足发展，政府必须要发挥主导作用，完善顶层设计，从宏观角度出发，立足于实际情况，整体把握社区医院建设和分级诊疗制度的方向，加强监管力度、合理分配医疗资源，规范行业标准以及完善医疗服务质量监管体系，出台相应的政策和法律法规来推动社区医院的建设，促进分级诊疗制度落地实施，避免大医院门庭若市，社区医院门可罗雀的现象[8-9]。

其次，现行的医保支付模式不利于社区医院的发展，当前的医保支付制度未能增强患者的基层首诊意识，反而增加了大医院相应的患者量[10]。医保支付作为卫生资源配置的重要调节手段，将影响患者的就医行为，因此若想真正实现“小病在社区，大病上医院，康复回社区”的初衷，就必须要建立完善好相关的医保政策和支付方式，发挥好医保的杠杆作用。比如，政府可以运用医保差别化引导辖区患者首选社区医院，实现社区医院为主的首诊和转诊制度，可对首诊在社区医院的患者给予更高比例的报销，对未按规定转诊产生的门诊医疗费用，低比例报销或不纳入门诊统筹支付范围[11]；可推进差异化医保补偿政策，根据社区医院的服务科室、病种等进行差异化的报销比例，调整财政补贴政策，充分发挥医保的引导与激励作用，积极探索多元化的支付方式，使得社区医院分得优质资源的同时也让患者可以享受医保和政策的红利。通过医保红利来逐步引导辖区患者自觉做到首诊在社区，将就诊医院转变为就诊行为[12]。

3.2 健全人才培养与激励机制，提升社区医院服务能力

人才数量紧缺，水平参差不齐是社区医院面对的较大问题[13]。据数据显示，我国愿意扎根在社区的医学生较少，这也是社区医院人员不足的主要原因[14]。因此，社区医院重点在于留住人才，提升技术能力。可从创新编制人事制度，提升社区医生的薪酬待遇，畅通晋升渠道等方面来留住人才。比如，对经住院医师规范化培训合格后的社区医院的医生，可以优先安排编制；建立社区医院的绩效工资水平动态调整机制，完善绩效工资分配，按照“按劳分配、多劳多得”的原则，制定公平、公正的激励政策，提升社区医生的工资水平；增加社区医院的中高级专业技术岗位比例，重点向经规范化培训合格的社区医生倾斜[15-16]。其次，社区医院可与二三级医院的特色科室共建专科项目，通过专家坐诊、带教、培训，提高社区医院医、护、技人员的技术水平。目前，我国社区卫生人员配置不足，专科人才更是缺乏。一方面可以引进紧缺型人才，满足就诊多样性需求[17]，另一方面可采取送出去、请进来的办法[18]，将社区医务人员定期送到上级综合医院进行培训，更新专业技术和知识或者返聘医院专家到社区卫生服务中心工作，既可以长期提供专科服务，又可以培养专科人才队伍。

想要持续发展，社区医院必须自行造血[13,18]，建议社区医院打造全+专模式，如设立特色科室，以辖区患者需求为导向，预防为主，医防融合，依托预防提升医疗，依托医疗扩大预防，如以慢性病为抓手，社区医院对不同生活习惯、不同职业、不同居住环境的辖区患者要因人制宜地制定出不同层次的预防、行为指导、治疗和康复方案[19]。通过包括专科医师、健康管理人员在内的社区医院团队提供首诊、转诊及健康管理服务，建立完善一人一档、一对一特色慢病管理等针对性服务，增强慢性病患者对社区医院的信任，逐渐养成家门口就医和社区首诊的习惯[20]。以团队整合、功能整合、信息整合、服务整合、资源整合的整合思维，做优健康管理，做强专科特色医疗，引领社区医院服务能力的整体提升。

3.3 加强社区医院宣传，促进分级诊疗实施

辖区患者是社区医院主要的服务对象和受益者，社区医院在一定程度上节约了看病的时间、金钱等成本，缓解了看病难、看病贵的问题，可如果政策的既得利益者对政策内容、利益等了解不深，也将难以做出积极、有效的回应[21]。因此，卫生部门要加强对社区医院的宣传，重视新闻媒体在群众中的重要影响力，主动和权威媒体交涉，宣传分级诊疗制度及社区医院就诊的重要意义和作用，提升媒体的重视程度，加强主流媒体对社区医院的正向舆论引导，潜移默化地改变辖区患者们的传统就医思想。

辖区政府应牵头定期让社区医院深入社区，通过举办义诊、主题推广，充分利用居委会、村委会、各级医疗机构信息渠道、报纸杂志、互联网等资源，利用健康讲座、发放健康产品、播放宣传片、分发宣传册等方式提升居民的兴趣，普及社区医院就诊的便利与益处。社区医院自身也要对内部人员进行科普与培训，充分利用电子信息平台和大数据等现代化技术，在公众号、软件上等渠道定期推送健康保健信息、社区慢性病管理、社区医院看病红利等内容，扩大宣传面，循序渐进地改变人们的就医观念，让人们充分认识到“首诊在基层”的重要内涵和意义，了解国家大力推进社区医院的原因和好处。

利益冲突无