案例库建设在麻醉学专业型研究生临床麻醉学课程中的应用

闫 薇，王 嫣，张 红，王海英

(遵义医科大学附属医院，贵州 遵义 563003)

案例库的建设是我国近年来提倡的应用于专业型研究生教育的重要方法，为了响应国家号召，不断深入推进专业型研究生教育改革，结合教育部《教育部关于加强专业学位研究生案例教学和联合培养基地建设的意见》[1]，在我院既往使用的教学案例库基础上，进一步建设集实践性、创新性于一体，涵盖麻醉学各亚专科，以常见病、多发病手术麻醉为主体，培养系统的麻醉处理及并发症诊治思维，提高实践能力和综合素质为目的的麻醉学专业型研究生临床麻醉学课程案例库。

一、研究方法

(一)研究对象。

以遵义医科大学附属医院麻醉科2017级专业型硕士研究生为对照组，采用常规教学模式；以2018级学生为实验组，利用案例库进行教学。

(二)研究过程。

1.案例库建设原则。由于目前麻醉学专业型研究生实践教学中存在一些共性问题，比如患者维权意识加强，医患关系紧张等[2]，导致学生在临床实践中观察和动手操作的机会大大减少[3]。为了在现有局面下更生动直观地展示案例资料、提供更全面的诊治信息，建设全新的麻醉学专业型研究生案例库，并借助多元化的培训手段，达到培养学生实践能力和创新意识的目的，设定了筛选案例的几项基本原则：(1)真实性：案例均取材于临床真实病例。(2)客观性：编写案例时不带有个人观点和倾向性。(3)典型性：选取有代表性的典型案例，以便与专科理论知识对接及求证。(4)创新性：收集少量具有个体化表现、临床特征不典型的病例，以便拓展临床思维，给学生思考的空间，培养学生独立解决问题的能力。(5)时效性：案例内容应符合当前临床实际和发展方向，能在今后的一段时间内使用。(6)启发性：案例通过不典型的表现及特征、特殊的辅助检查等线索，引发学生的思考和循证。(7)实用性：结合培养目标、执业医师考核、毕业后教育等目的，方便学生应对不同层次的考核、解决临床问题和提高临床技能。(8)生动性：通过观看来自临床的实例图片及手术视频等，让学生在临床实景中去发现问题，提高临床思维能力。

2.案例库建设过程。一定数量和质量的案例库是开展案例教学的基础[4]，立足于以上筛选案例的原则，制定相应的建设计划，纳入胸心血管外科的麻醉、神经外科手术的麻醉、普外科手术的麻醉等共计9个亚专业麻醉方向，65个常见病手术的麻醉管理案例。

每一份案例信息的采集均包括了病史简介、麻醉前评估、术前准备与麻醉选择、术中麻醉实施与管理、术后管理等围手术期的重要信息，将收集到的信息编撰成包括主要知识点、思考题、参考资料等在内的案例，经过多次审核修订后纳入案例库。

以“垂体瘤手术的麻醉”为例，详细收集多份垂体瘤患者从术前、术中到术后的病历资料，其中包括文字、图片、视频等多种形式的内容，将这些资料进行对比、研究、筛选后，挑选其中最具有典型意义的病例进行资料整理、归纳，并形成最基础的案例描述。经过反复修订，根据不同的教学场景、培养目标以及训练方式，将该案例分别应用到以问题为基础的教学(problem-based learning,PBL)、实践教学、案例教学等多种形式的教学中去。(1)PBL教学：按照PBL案例编写要求，将案例分为4个不同阶段，相关资料信息以患者就诊时的场景、术前准备、术中管理、术后恢复等顺序逐步展开，让学生沿着患者的治疗过程，逐步、真实地感受到临床工作的氛围，同时将解剖、生理、病理生理等基础医学知识加以整合，并对案例在不同阶段所展示出的信息进行充分、深入的讨论，激发学生发现问题、分析问题、解决问题的能力，PBL课后往往以学生绘制机制图或思维导图进行总结，充分发挥学生的主观能动性和创造性思维能力[5-7]。(2)实践教学：学生在临床工作中遇到相同类型的病例时，在亲自实践的基础上，带教老师采取教学查房或病例讨论等实践教学形式，将实际工作中发现的问题与该典型案例相结合，通过师生互动促进学生不断地反思，以获得对知识更加深刻的领悟和理解。(3)案例教学：充分运用案例资料中的各种文字、图片、音像资料，或在临床实践教学中组织学生阅读该案例的相关资料，或制作成不同侧重点的教学课件：以基础病理生理改变为主，以术前访视及制定麻醉计划为主，以围术期并发症的发生、处理为主，以临床操作技能为主等；让学生对案例进行深入的分析、讨论，以达到有效培养临床思维、锻炼临床技能、巩固已有知识的教学效果。

二、研究结果

收集实验组及对照组学生的年度考核成绩，经过统计学分析发现实验组学生的理论成绩高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。学生的技能操作成绩两组之间的差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组学生年度考核成绩比较

三、讨 论

案例教学法充分运用了多种媒介(语言、书面、音像)手段，将临床真实案例经过部分修饰后，作为教学案例带入课堂或临床教学中，让学生对案例进行阅读和分析，在群体中共同讨论、共同参与的一种实践情景和行为过程，使学生对临床案例感同身受并建立寻求解决实际问题的方案[2]。这一教学法最早是由古希腊哲学家苏格拉底提出的，与传统教学法相比，能够将理论与实践紧密结合，在培养学生发现问题、分析问题、解决问题方面具有更加突出的优势，在强化专业学位研究生实践能力培养方面是重要的教学方法之一。

现阶段案例教学法的表现形式更加多样化，而在此基础上完成的案例库的建设与应用，为案例教学法的实施搭建了一个资源整合与共享的平台，提高了案例的使用效率，对既往教学过程中所呈现出的各种问题，如教学形式单一、涉及的手术麻醉种类不全、未能兼顾技能培训、理论与实践结合较弱、临床思维锻炼不够充分等，均得到了有效的改善。特别是案例库中所选案例均为经典案例，其内容丰富、涉及面广、形式多样，在实际应用过程中注重深入挖掘案例中的理论知识、实践技能、社会人文等多角度、全方位的内容，使得在教学过程中能够更好地对学生进行系统性诊疗思维的培训，提供规范且直观的技能培训流程，培养了学生的实践能力与创新能力，调动了学习的积极性与主动性。在整个案例库建设与使用过程中，准备工作是重中之重，大量内容丰富而且具有代表性的案例是进行案例教学的前提和基础[8]，特别是要筛选出具有一定深度和典型性的案例，这样才能够达到教学所期望的学习效果。

对比学生使用案例库资源进行学习前后的年度考核成绩，发现实验组理论成绩提高较明显，特别是在临床思维能力、综合分析能力等方面有明显的提高；而技能考核成绩虽然有所提高，但是与对照组的学生相比，并无统计学意义。意味着应用案例库教学对学生充分掌握理论知识，培养学生分析问题、解决问题等方面的能力具有较高的优势。同时也反映出了案例库在应用过程中，还需进一步加强临床技能的培训。

综上所述，麻醉学专业型研究生案例库的建设具有内容丰富、形式多样的特点，注重案例的真实性、典型性与时效性，符合研究生教育以培养研究能力为重点，以思维训练为重要教育领域的基本要求[9]。