延续性护理在合并多种慢性疾病老年患者中的干预效果

翟艳萍， 李润， 延芝丽

(1.山西白求恩医院 内科，山西 太原，030032；2.山西中医药大学 护理学院，山西 太原，030002)

中国已逐步迈入老龄化阶段，社区老年人的慢性疾病主要以糖尿病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称“冠心病”)等为主，慢性疾病的防治主要依赖于药物治疗和生活方式干预[1]。然而，在长期的临床实践中发现，合并多种慢性疾病老年患者的血压、血糖等指标达标率偏低，这与其用药依从性有较大关系[2]。延续性护理通过设计一系列行动方案确保患者在不同的健康照护场所均能获得连续性的照顾，是改善患者生活品质、节约卫生服务开支的重要方式之一[3]。为评价延续性护理的干预效果，本研究对200例合并多重慢性疾病的老年患者进行研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2019年3月至2020年3月山西白求恩医院内科收治的200例合并多种慢性疾病的老年患者进行研究，并经本院医学伦理委员会审批。纳入标准：① 年龄≥65岁；② 合并原发性高血压、2型糖尿病、冠心病等疾病；③ 能正常沟通；④ 患者及其家属对研究内容知情同意。排除标准：① 继发性高血压或1型糖尿病；② 重症或处于疾病终末期；③ 心脏、肝脏或肾脏等重要脏器功能不全。采用随机数字表法将患者分为观察组(100例)和对照组(100例)。比较2组的一般资料，均无统计学差异(P均>0.05)。

1.2 方法

对照组患者在住院期间接受常规护理措施进行干预，包括入院宣教、服药方法指导、院外注意事项和复查等内容。出院后每隔3个月至门诊随访1次，共随访4次。

观察组患者基于常规护理予以延续性护理进行干预，患者在出院后2周、1个月、3个月、6个月、9个月、12个月分别进行6次电话随访及6次家庭随访。① 成立延续性护理干预小组：由临床医师、护理人员组成延续性护理干预小组，负责为患者建立档案，制定入院、出院及随访过程中的治疗及干预方案。② 健康教育：通过采用疾病宣教、开展知识讲座等方式，使患者全面了解自身病情，知晓血压、血糖、体重、身体质量指数等项目的监测手段及计算方法，了解对高血压、糖尿病、冠心病等疾病实施自我监测的必要性和重要性。告知患者做好监测结果的记录和管理，为后续治疗打下基础。③ 遵医嘱服用药物：护理人员遵照医嘱向患者讲解药物的服用方法，使患者明白遵医服药的重要性，树立终身服药的思想意识，确保药物的服用剂量、服药时间严格遵照医嘱要求，指导家属对患者的用药进行监督。④ 制定服药手册：根据患者所患的疾病类型制定服药手册，手册中记录患者每日服用药物的种类、时间、剂量，患者及其家属严格按照手册中的内容进行落实，高血压、糖尿病患者需要每日记录血压、血糖的测量数值，干预小组根据患者的记录数值及时调整药物剂量及服药时间。⑤ 心理干预：老年患者罹患多种疾病，心理压力较大，护理人员应针对其存在的压力从不同角度了解其心理状况。必要时可咨询临床心理科医师，根据医师意见予以患者针对性的心理疏导，引导其以积极向上的心态面对疾病。指导家属对患者加以安慰和鼓励，并为其营造舒适、温馨的家庭环境。⑥ 合理饮食：制订饮食计划，嘱患者多进食高蛋白、高纤维素、少油、少盐和低脂肪含量的食物，禁止吸烟和饮酒，保证患者在治疗疾病的同时实现营养均衡，满足每日活动所需的营养补充。⑦ 科学运动：向患者讲解接受科学运动疗法的必要性，根据其身体机能制订运动训练计划，可开展快步走、慢跑、广场舞和太极拳等形式的舒缓运动，运动时间及运动量根据患者的具体情况加以把握。⑧ 健康生活：保证患者的居住环境干净整洁，教育其养成早睡早起、按时作息的良好生活习惯。

表1 2组患者基线资料比较

1.3 观察指标

① 临床指标：包括血压[收缩压(SBP)、舒张压(DBP)]、空腹血糖(FPG)及血脂水平[总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]。② 自我效能及服药依从性：采用一般自我效能感量表(GSES)[4]和Morisky服药依从性量表[5]对患者进行评价。GSES共10个条目，每个条目分值为1～4分，总分越高说明患者的自我效能感越好。Morisky服药依从性量表包括8个条目，总分0～8分，8分代表依从性高，6～7分代表依从性中等，<6分代表依从性差。③ 生活质量：采用世界卫生组织生活质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)[6]进行评价，评分为0～100分，分值越高说明患者的生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床指标

干预6个月后，观察组的DBP、 TC水平均低于对照组；干预12个月后，观察组的SBP、 DBP、 FPG、 TC、 TG及LDL-C水平均低于对照组，比较的差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

表2 2组患者血压、血糖和血脂情况比较

2.2 2组自我效能和服药依从性比较

干预6个月和12个月后，观察组的GSES和Morisky服药依从性量表评分均高于同期对照组(P均<0.05)，见表3。

表3 2组GSES和Morisky服药依从性量表评分比较分)

2.3 2组生活质量比较

干预12个月后，观察组的WHOQOL-BREF评分高于对照组(P均<0.05)，见表4。

表4 2组WHOQOL-BREF评分比较分)

3 讨论

合并多种慢性疾病的老年患者需口服多种药物来控制病情，此类患者在住院治疗时多能按照医嘱定时、定量服药，回归社区时常出现漏服、错服或自行加减药物等现象[7]。胡承伟等[8]的调查结果显示，婚姻、文化程度、有无并发症、高血压病程、是否服用长效抗高血压药和有无家庭医生等均是老年高血压患者用药依从性的独立影响因素。对合并多种慢性疾病的老年患者实施合理、有效的护理干预对提高其治疗依从性具有至关重要的意义。

传统护理对患者的护理干预仅限于院内，出院后终止，而老年患者的生活自理能力差，出院后仍有较高的护理需求，因此，传统的护理模式在老年患者中并不适用。延续性护理是指护理人员通过一系列行为干预保证患者在同一健康场所(如医院的不同科室)或不同健康照顾场所(如医院到社区)都能获得连续性或协作性的护理干预，实施内容包括制订出院计划、医院至社区的转诊、社区延续性指导及随访等[9]。本研究结果显示，观察组在干预12个月后的SBP、 DBP、 FPG、 TC、 TG及LDL-C水平均低于对照组，干预6个月和12个月后的GSES和Morisky服药依从性量表评分均高于同期对照组，比较的差异均有统计学意义(P均<0.05)，说明接受延续性护理的患者能够按时、按量服用药物，自我效能和服药依从性明显提高，且血压、血糖及血脂水平均得到控制。延续性护理的优势在于：① 通过健康讲座、药物使用咨询等方式提高患者对按时、按量服药重要性的认识，提升老年患者对疾病的认知水平，进而提升其依从性。② 老年患者同时合并多种慢性疾病，身体及心理都存在较大的创伤，由护理人员根据患者的不同心态采取合理的干预措施，可及时排解患者的内心焦虑、抑郁等负性情绪，使其以积极向上的态度面对和治疗疾病[10]。③ 针对慢性疾病除药物治疗外，饮食、运动及生活方式的干预同样必不可少，延续性护理要求护理人员根据患者的身体情况制订饮食、运动计划，同时调整患者的生活方式，从多角度对患者加以干预，实现治疗效果的最大化。本研究中，观察组患者经延续性护理后的生活质量评分较对照组高(P均<0.05)，说明延续性护理有助于提高合并多种慢性疾病老年患者的生活质量。

综上所述，对合并多种慢性疾病老年患者进行延续性护理干预，可明显提高其自我效能感及服药依从性，并改善其生活质量，值得在临床上予以推广实施。