延髓最后区综合征合并急性脑干综合征发病的视神经脊髓炎谱系疾病1例报道

简晓莉，邓肖，白雪

1 病例介绍

患者男性，28岁，主因“头晕伴视物重影1周余”于2022年3月8日收入西南医科大学附属中医医院神经内科。患者入院1周前（2022-03-01）无明显诱因出现头晕，伴视物重影、饮水偶有呛咳、四肢麻木，行走困难，需搀扶下缓慢行走，偶有恶心、欲吐，皮肤瘙痒。患者院外完善头颅MRI：延髓梗死灶可能，部分呈亚急性期表现，左顶叶少许缺血灶可能。自诉上述症状逐渐加重，遂来院就诊。以“急性脑梗死？”收入院。

既往史：自诉1个月前无明显诱因出现恶心、呕吐，胃镜示慢性胃炎、十二指肠炎，予以对症治疗后症状改善不明显，且上述症状呈加重及缓解过程。有吸烟史数年，每日数支。有饮酒史数年，每次饮酒量不多。患者未婚，无家族遗传病史、冶游史、手术史。

入院体格检查：体温36.3 ℃，脉搏65次/分，呼吸20次/分，血压106/66 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），身高168 cm，体重45.0 kg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，心率65次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音4～5次/分。神经系统查体：意识清楚，精神差，言语流利，构音清晰，对答切题，查体合作，定向力、记忆力、计算力正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，双眼复视，单眼视力正常。咽反射消失，闭目难立征阳性。四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射正常，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。

实验室检查：

血常规：白细胞计数6.2×109/L，中性粒细胞百分率77.0%，淋巴细胞百分率14.4%，hs-CRP 20.46 mg/L。凝血功能：纤维蛋白原5.11 g/L，D-二聚体0.81 μg/mL[纤维蛋白原当量（fibrinogen equivalent units，FEU）]。肝功能、肾功能、电解质、血脂、甲状腺功能、感染性标志物、脑脊液常规、生化、抗酸染色、墨汁染色、培养均未见异常。

影像学检查：

心电图（2022-03-08）：窦性心律，正常心电图。

肺部CT（2022-03-08）：双肺多发斑片、结节影，考虑多发炎性病变，双肺上叶肺大疱。

颈部血管彩超、心脏彩超、上腹部彩超（2022-03-08）：未见明显异常。

头颅MRI（2022-03-08）：脑桥第四脑室底内侧纵束、延髓异常信号灶伴部分弥散受限，考虑急性/亚急性脑梗死可能，脑白质疾病待排。双侧脑白质少许脱髓鞘样改变（图1）。

双侧视觉诱发电位（2022-03-09）：未见异常。

脑血管造影（2022-03-16）：右侧小脑后下动脉未见显影。

初步考虑诊断：急性脑梗死（TOAST分型：小动脉闭塞型；定位：脑干）。

治疗经过：给予阿托伐他汀钙片调脂、阿司匹林肠溶片+硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集、丁苯肽注射液营养神经以及改善脑代谢等治疗，患者症状逐渐缓解。2022年3月20日患者再次出现吞咽梗阻感，饮水后即吐，进食不能；自觉心前区梗阻感；头晕而不能行走；夜间头痛明显，不能忍受，颜面部瘙痒明显。查体：颜面部可见部分抓痕，咽反射消失，闭目难立征阳性。完善无痛胃镜检查（2022-03-21）提示：慢性非萎缩性胃炎。复查腰椎穿刺脑脊液检查（2022-03-22）提示：常规、生化、培养未见明显异常。同时外送脑脊液监测脱髓鞘相关指标。

复查头颅MRI（2022-03-23）：延髓异常信号灶伴片状弥散受限，与2022年3月8日头颅MRI对比，显示病灶范围扩大，双侧脑白质少许脱髓鞘样改变；左侧脑室旁少许白质高信号灶，提示缺血灶可能（图2）。

图2 入院复查时（2022-03-23）头颅MRI影像

外送结果回示脑脊液寡克隆区带电泳（2022-03-24）：仅于脑脊液中见到寡克隆区带（oligoclonal band，OCB），且条带数≥2条。中枢神经系统脱髓鞘疾病检测：水通道蛋白4抗体（aquaporin 4-IgG，AQP4-IgG）阳性1∶100。

综合患者病史特点：亚急性起病，主要表现为头晕、头痛、颜面部瘙痒、恶心、呕吐、饮水呛咳、视物重影、肢体麻木、平衡障碍。查体：双眼复视，咽反射消失，闭目难立征阳性。病情反复。头颅MRI：脑桥第四脑室底内侧纵束、延髓异常信号灶伴部分弥散受限，脑白质病变。外送脑脊液OCB阳性，血清AQP4-IgG阳性。考虑患者为视神经脊髓炎。

更改治疗方案：予以甲泼尼龙琥珀酸钠1 g/d静脉滴注3 d，500 mg/d静脉滴注3 d，250 mg/d静脉滴注3 d，125 mg/d静脉滴注3 d，后序贯醋酸泼尼松片45 mg/d，逐渐减量，患者病情好转出院。1个月后电话随访，患者继续服用醋酸泼尼松片25 mg/d，无头晕、头痛、恶心、呕吐、肢体麻木、肢体障碍等不适。

最终诊断：延髓最后区综合征合并急性脑干综合征起病的视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）。

2 讨论

NMOSD是一种罕见的以免疫介导、中枢神经系统为靶点的自身免疫性炎症和脱髓鞘疾病，主要累及视神经和脊髓，也称Devic病[1]。本病以重度视神经炎及横贯性脊髓炎为主要表现，以急性或亚急性起病，发病率女性高于男性[2]；多发于中年人，但青少年和儿童也会受到影响[3]；易复发，临床上＞85%为复发型，少数为单时相型，无继发进展过程；该病致残率高，预后差。NMOSD有6组核心临床症候，包括视神经炎、急性脊髓炎、延髓最后区综合征、急性脑干综合征、急性间脑综合征和大脑综合征[3]。临床症状最初表现为急性脊髓炎、视神经炎的比例较高，而延髓最后区综合征、急性脑干综合征、急性间脑综合征、大脑综合征的比例较低，同时出现视神经炎和急性脊髓炎的更为少见[4]。

NMOSD特有的生物免疫标志物为AQP4-IgG，其为NMOSD相对特异性自身免疫性抗体标志物，可用于NMOSD的诊断和鉴别诊断，为鉴别多发性硬化的依据之一[5]。AQP4-IgG在NMOSD的发病机制中发挥重要作用。目前认为，AQP4-IgG与AQP4特异性结合，在补体参与下激活了补体依赖和抗体依赖的细胞毒途径，导致星形胶质细胞损伤、坏死，炎症介质释放和炎症反应浸润，以及血脑屏障破坏，最终导致少突胶质细胞损伤和脱髓鞘[6-7]。NMOSD血清AQP4-IgG可为阳性，亦可为阴性，阴性者占20%～30%。研究显示，AQP4-IgG阳性者较阴性者的病情更为严重，病程更长，预后更差，其强阳性提示疾病复发可能性较大[8]。

AQP4-IgG阳性NMOSD的诊断标准要求至少有1个与上述6组核心症状相关的临床特征或MRI表现[3]。NMOSD的特征性MRI表现为T2FLAIR高信号，通常不对称分布于室管周围区域，位于侧脑室、第三脑室和第四脑室管室内衬，特别是靠近中脑导水管。胼胝体室管膜表面、间脑区和脑干也被认为是NMOSD脑损伤的典型部位[9]。纵向扩展的脊髓病变遍布3个以上的连续椎体节段是急性脊髓炎患者最有特色的MRI影像学表现之一。视神经炎患者急性期表现为受影响的视神经在眼眶MRI中显示出弥漫性长病变、肿胀和对比度增强，慢性期表现为受影响的视神经在T2WI、FLAIR和短时间反转恢复序列（short time inversion recovery，STIR）通常表现为长节段性萎缩[10]。延髓病变患者可出现顽固性的打嗝、恶心、呕吐，常考虑病变影响了延髓的化学感受器触发区，呕吐可能在急性加重或脊髓炎复发之前发生。髓质的后部称为视网膜后区域，所以髓质病变患者可能出现视力障碍。脑干病变者的病变部位可能不对称，因病变的部位不同，患者可出现偏瘫、眩晕、吞咽困难、呼吸障碍和意识障碍等不同症状[11]。

糖皮质激素治疗为NMOSD急性期的标准治疗方法，首选大剂量甲泼尼龙冲击治疗。其可减轻炎症反应，促进NMOSD病情缓解。对糖皮质激素治疗疗效不确切者，可选择使用静脉滴注免疫球蛋白、血浆置换、激素联合其他免疫抑制剂治疗。NMOSD缓解期的治疗，主要通过抑制免疫反应达到降低复发率，延缓疾病累积的效果，需长期治疗。一线药物包括硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等，二线药物可选择环磷酰胺、那他珠单抗等。

本病例特殊之处在于其以延髓最后区综合征合并急性脑干综合征起病，而非单纯的视神经炎、脊髓炎为主要表现。郭起峰等[12]研究显示以延髓最后区综合征为首发症状起病的NMOSD易与消化系统疾病相混淆，造成误诊。患者发病初期以顽固性恶心、呕吐为主要表现，误以为消化道疾病。再次发病时以头晕、饮水呛咳、视物重影、肢体麻木为主症，初诊为急性脑梗死，且经过脑梗死治疗后患者症状基本缓解。但患者再次出现饮水后即吐、进食不能的情况。复查头颅MRI提示延髓病灶扩大，同时其外送结果回示脑脊液寡克隆区带电泳：仅于脑脊液中见到OCB，且条带数≥2条。中枢神经系统脱髓鞘疾病检测：AQP4-IgG阳性1∶100。经过患者波动性病程以及辅助检查结果最后确诊为NMOSD。若单纯评估某一次发病时症状，容易误诊。且“青年卒中”患者应综合考虑患者是否存在其他病变可能，不能拘泥于单纯性血管病变。

点评专家：吴云成 主任医师，教授，博士研究生导师

E-mail：drwu2006@hotmail.com

工作单位：上海交通大学医学院附属第一人民医院神经内科

主要研究方向：脑血管病、帕金森病和运动障碍、阿尔茨海默病和记忆障碍、不宁腿综合征和睡眠障碍等神经系统疑难疾病的诊治

出诊时间：周一上午、周三上午（虹口院区）

专家点评：

视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）是一种相对少见的以免疫介导、中枢神经系统为靶点的自身免疫性炎症和脱髓鞘疾病，主要累及视神经和脊髓。NMOSD有6组核心临床症候，包括视神经炎、急性脊髓炎、延髓最后区综合征、急性脑干综合征、急性间脑综合征和大脑综合征。临床上以延髓最后区综合征、急性脑干综合征为NMOSD主要表现的病例更为少见，且以此症状起病的患者往往容易被误诊或漏诊。AQP4-IgG在其诊断和鉴别诊断中较为重要。急性期使用糖皮质激素抗炎治疗可以减轻炎症反应，促进病情缓解。该例患者发病年龄较轻，以延髓最后区综合征合并急性脑干综合征起病，AQP4-IgG阳性，糖皮质激素治疗有效，推测可能诊断为NMOSD。值得注意的是，临床上如果遇到“青年卒中”病例时，应当警惕常见动脉粥样硬化、心源性以外的其他因素，注意对患者进行长期随访观察。