责任动脉闭塞与夹层相关缺血性卒中复发的相关性分析

张一歌，张婉，张璐阳，王鑫，丁澜，王玉莹，裴璐璐，方慧，许予明，宋波

脑动脉夹层（cerebral artery dissection，CAD）是导致青年卒中的重要病因之一，在18～49岁卒中人群中约有25%为CAD所致[1]，有研究显示约8%的CAD相关卒中患者会出现复发[2]。由于CAD复发的危险因素尚未完全明确，CAD相关卒中的二级预防也存在着一定的争议，目前多个二级预防相关的临床研究显示抗栓治疗与抗凝治疗对CAD相关卒中患者的预后无明显差异[3-5]，这些研究中并未充分评估夹层血管的影像学特点，而夹层血管的损伤程度对血流动力学及血栓负荷都有着重大影响，可能是复发与否的重要影响因素，因此有必要进一步探讨CAD相关卒中复发的高风险影像学征象。

责任动脉闭塞是CAD血管损伤最严重的一种形态，目前尚缺乏文献报道其与CAD相关卒中复发的关系。本研究着眼于责任动脉闭塞与CAD相关卒中复发的关系，为CAD相关卒中的预后评估、二级预防提供更好的帮助。

1 对象与方法

1.1 病例来源 本研究纳入2018年1月-2022年2月在郑州大学第一附属医院住院的首发CAD相关卒中患者，所有病例均在入院7 d内接受头颅MRI、MRA、CTA、HR-MRI和（或）DSA检查。本研究已通过郑州大学第一附属医院医学伦理委员会审批（批准号：2009科研第05号），所有入组患者均取得患者或家属的知情同意。

1.2 诊断标准

（1）急性卒中：根据世界卫生组织缺血性卒中的诊断标准[6]，临床表现为急性发病的局灶性神经功能缺损症状，影像学提示急性期/亚急性期责任缺血灶。

（2）CAD：包括颅外动脉和（或）颅内动脉夹层。①直接征象：CTA、MRA、DSA、HRMRI等影像学表现提示双腔征、内膜瓣、壁间血肿等。②间接征象：假性动脉瘤、长段不规则或丝线样狭窄、鼠尾样或烛焰样闭塞等[5，7-8]。所有影像学资料均由2名神经内科医师双盲审阅、评估并取得一致意见。

1.3 纳入排除标准 纳入标准：①根据病史、临床表现、影像学检查等临床诊断为首次发作的CAD相关缺血性卒中患者；②病史、检查检验等临床资料完整。排除标准：①其他明确病因的血管病变：动脉粥样硬化所致管腔狭窄或闭塞及夹层等、心源性血管栓塞、烟雾病、血管炎等；②进行血管内支架置入等血管成形术。

1.4 临床资料与影像学资料 ①临床资料：记录年龄、性别、高血压、糖尿病、冠心病、吸烟史、饮酒史、NIHSS评分、急性期溶栓、抗凝治疗等资料，以及病例发病季节、既往外伤诱因史[9]等发病诱因；②影像学资料：所有患者均行头颅MRI、MRA、CTA、HR-MRI、DSA等检查明确梗死部位、责任动脉及动脉狭窄程度，以及是否合并出血转化。根据CAD发生血管，将其分为前循环夹层与后循环夹层；根据CAD发生部位，将其分为颅内段夹层与颅外段夹层；若夹层血管受累≥3个节段，则将其定义为长节段夹层[10]。

1.5 随访终点事件 随访终点事件为CAD相关缺血性卒中复发。①影像学表现：责任夹层血管支配区新发脑梗死和（或）陈旧性脑梗死范围较前扩大。②临床症状：原先卒中症状加重或出现夹层责任血管支配区相关的新发症状。所有入组患者在2022年6月1日前全部完成随访，对非计划入院患者（包括复发患者）完成面对面随访，以了解患者CAD相关卒中是否复发、神经功能评分等，对部分患者完成了影像学的随诊。

1.6 统计学方法 本研究根据CAD相关卒中是否复发将患者分为复发组与未复发组。对计量资料进行正态性检验，正态分布的数据采用表示，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的数据用M（P25～P75）表示，两组间比较进行两独立样本秩和检验。计数资料用构成比（%）表示，组间比较用χ2检验或Fisher确切概率法。通过构建Kaplan-Meier生存曲线进行生存分析并利用Log-rank进行组间比较，危险因素的筛查采用单因素和多因素COX回归分析。所有数据的分析均采用SPSS 25.0统计软件完成，Kaplan-Meier生存曲线及多因素COX回归分析森林图的绘制均采用RStudio 1.4.1717及MedCalv软件完成。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线特征 根据入组标准，共107例患者纳入研究，平均年龄41.79±10.80岁，27例（25.2%）患者存在责任动脉闭塞，29例（27.1%）患者发病前有明确头颈部外伤史。中位随访时间为22个月，无失访患者，有10例患者复发，复发率为9.3%。未复发组责任动脉闭塞（20/97，20.6%）与复发组责任动脉闭塞（7/10，70.0%）的差异具有统计学意义（P=0.002）。两组出血转化发生率差异有统计学意义（P=0.017），其他临床资料及受累血管等影像学信息差异均无统计学意义（表1）。

表1 脑动脉夹层相关卒中复发组与未复发组患者基线资料比较

2.2 责任动脉闭塞对脑动脉夹层相关卒中复发的预测价值 根据单因素COX回归分析结果（表2），将P＜0.2的变量纳入多因素回归分析中，并考虑临床中可能与夹层相关卒中复发的其他因素，最终选取年龄、性别、糖尿病、发病季节、长节段夹层、责任动脉闭塞、出血转化纳入多因素COX回归分析，应用输入法构建模型。结果提示，责任动脉闭塞是CAD相关卒中复发的独立预测因子（HR6.150，95%CI1.227～30.810，P=0.027），出血转化也与CA D相关卒中复发显著相关（HR12.605，95%CI2.373～66.949，P=0.003）（表3、图1）。

图1 脑动脉夹层相关卒中复发的影响因素多因素COX回归森林图

表2 脑动脉夹层相关卒中复发的影响因素单因素COX回归分析

表3 脑动脉夹层相关卒中复发的影响因素多因素COX回归分析

2.3 责任动脉闭塞与脑动脉夹层相关卒中复发患者预后的关系 根据患者责任动脉闭塞情况，构建Kaplan-Meier生存曲线，并利用Log-rank进行组间比较，结果显示两组之间卒中复发率差异具有统计学意义（Log-rankP=0.001）（图2）。

图2 责任动脉闭塞情况与脑动脉夹层相关卒中复发的生存曲线

3 讨论

本研究入组的107例CAD相关卒中患者中，10例（9.3%）患者在随访期间出现复发。复发组患者责任动脉闭塞率高于未复发组，责任动脉闭塞的CAD相关卒中患者复发的风险是责任血管未闭塞患者的6.150倍。

CAD是青年卒中最常见的病因之一，约25%的青年卒中是CAD导致的[1]。约8%的CAD相关卒中患者会出现短期复发[2]。本研究中，CAD相关卒中复发率为9.3%，稍高于既往研究。管壁损伤是CAD的始动环节，多个因素参与CAD的发生[11]。研究发现，机械性因素在CAD发病中起扳机作用，在针对多中心的颈动脉夹层和缺血性卒中患者（cervical artery dissection and ischemic stroke patients，CADISP）研究中，40%的患者发病前存在累及头颈部的前驱微小创伤[12]，是CAD患者值得关注的病史特征[4，13]。本研究中有27.1%（29/107）的患者发病前有典型头颈部创伤诱因，包括颈部按摩史、头颈部外伤及特殊头位等，比例低于既往报道，考虑可能与多数机械触发因素轻微而未被记录有关。既往研究表明，出血转化作为卒中早期并发症，是卒中急性期神经功能恶化的原因之一[14]，与患者不良预后显著相关，但其在CAD相关卒中预后中的作用未见报道[15]。Kim等[16]和Sikkema等[17]发现，入院时的低GCS评分和增龄是CAD患者不良预后的独立预测因子，但均未对其影像学特征进行分析。Traenka等[18]和Metso等[19]的研究对CAD患者的影像学特征进行了分析，发现动脉闭塞是CAD患者不良预后的独立危险因素，但因缺乏患者随访临床资料，未对CAD相关卒中的复发进行研究讨论。

近年来随着医疗条件的发展，CAD相关卒中的诊断率逐渐上升[20]，预防CAD相关卒中的复发也变得尤为重要，但目前罕有对CAD相关卒中复发影响因素的大样本、多中心临床研究。本研究发现，责任动脉闭塞是CAD相关卒中复发的独立危险因素。青年卒中患者应在入院时完善CTA、HR-MRI、DSA等影像学检查，以评估责任血管是否存在CAD以及夹层血管狭窄程度，明确CAD相关卒中的诊断及其复发风险，及早采取相应措施，做好二级预防，避免CAD相关卒中复发等不良血管事件的发生。

本研究仍存在以下局限性：本研究为单中心研究，在病例纳入上可能存在选择性偏倚，且研究样本量较小，统计学分析可能存在混杂偏倚。未评估闭塞血管侧支循环情况对预后因素的影响，可能对最终结果有所影响，有待进行大样本、多中心、更为全面的研究。

【点睛】本研究前瞻性地纳入107例脑动脉夹层相关卒中患者并进行连续性随访，分析其影像学表现与脑动脉夹层相关卒中复发的关系，结果显示，责任动脉闭塞是脑动脉夹层相关卒中复发的危险因素，有助于为脑动脉夹层相关卒中的治疗及二级预防提供更精准的帮助。