九宫揉腹法在癌痛病人阿片类药物相关性便秘中的应用

田晓静，黄 冰，刘艳丹

遵义医科大学第二附属医院，贵州563003

统计数据显示，2020年我国癌症新发病例456万例，约占该年全球癌症发病的23.7%[1]。而癌症病人中，癌痛发生率为60%～80%[2]，而阿片类药物治疗癌症病人是临床控制癌痛的主要手段[3]，在使用阿片类镇痛药的癌症病人中有60%～90%会出现阿片类药物相关性便秘(OIC)[4]。便秘通常还会持续发生于阿片类药物治疗的全过程中[5]，便秘轻者可引发食欲不振、睡眠质量降低，重者可能诱发心脑血管意外，严重影响病人的预后和生活质量，并延长住院时间[6]，还会导致癌症病人对阿片类镇痛药的治疗依从性下降，从而影响阿片类药物对癌痛的有效治疗[7]。临床上常采用增加运动、摄入高纤维食物、服用泻药等方法来缓解癌痛病人便秘症状，但这些基于症状的治疗效果不佳[8]，而且长期大量使用缓泻剂可能引起腹泻、腹痛、水电解质紊乱、耐药性的产生；灌肠及人工取便易损伤肠黏膜及造成肛门周围水肿，使胃肠黏膜神经受损害[9]。九宫揉腹法是以中医学脏腑经络、阴阳五行学说及洛书九宫图为理论指导，结合推拿手法作用于腹部，刺激局部经络穴位，推动大肠腑气达到治疗便秘的一种护理干预方法[10-11]。本研究运用九宫揉腹法对发生OIC的癌痛病人进行干预并探索其应用效果，现将应用结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取我院2020年11月—2021年8月在胸部肿瘤科住院的68例OIC病人作为研究对象。纳入标准：①经病理学检查明确诊断为癌症且符合OIC诊断标准的病人，OIC诊断参照美国多学科工作组制定的OIC诊断标准：使用阿片类药物≥1周；自主排便<3次/周；病人出现排便费力、排便不尽感、粪便干结。②年龄>18岁。③具备完整的认知、行为及表达能力。④自愿参与本课题研究并签订知情同意书。排除标准：①合并心、脑、肾、肝、神经系统、造血系统等严重原发性疾病，妊娠或哺乳期妇女；②经检查已证实由结肠、直肠器质性病变所导致肠道狭窄引起者；③腹部脏器有肿瘤转移者。脱落标准：①进入试验后，未坚持完成每天的九宫揉腹；②治疗过程中，病人因自身原因或病情需要转科；③自行退出或拒绝治疗。本研究经遵义医科大学第二附属医院医学伦理审查委员会审批通过，病人均已签署书面知情同意书。

1.2 研究方法

将68例病人按入院顺序编号，采用随机数字表法分为对照组与干预组，每组34例。对照组采取常规治疗，干预组在常规治疗的基础上加用九宫揉腹法。

1.2.1 对照组干预方法

采用常规治疗。饮食指导，指导病人多食用富含纤维素的食物，嘱其饮用充足的水，每日空腹分次共饮用温开水200 mL；1 d至少饮水2 000 mL；了解病人心理状况，为病人开展心理指导，缓解病人紧张情绪；告知病人便秘发生及护理相关知识，并嘱病人养成早餐后定时排便习惯。若上述方式处理无效，可以根据病情必要时予以乳果糖口服或开塞露纳肛。

1.2.2 干预组干预方法

在对照组的常规干预基础上进行九宫揉腹法干预。①成立九宫揉腹干预小组。小组人员共4人，职称均为护师及以上，经过医院内中医科医生统一培训，其操作技巧、手法、对穴位、经络的掌握情况经考核合格后方可实施操作。②操作要点。九宫揉腹在病人进食早餐前及晚饭前进行，或者进食2 h后进行，避免在饱腹情况下实施。操作前排空小便取仰卧位，四肢放松，双手自然平放于身体两侧，操作者立于其右侧。腹部九宫格按摩区见图1。③“太极”大回环摩腹：操作者双手五指并拢交叉贴于九宫5区(脐部)，前臂放松，以腕关节为中心，连同前臂以运太极形式，顺时针从五区环旋摩揉至全腹，即遵循九宫图上的数字5-1-3-9-7顺时针推揉30次，约1 min。九宫区域按揉：双手食指、中指、无名指相叠放于九宫按揉区处，余指翘起，每个区域顺时针按揉15次，顺序遵循九宫图上的数字从1至9，约9 min。向下沿足阳明胃经不容、承满、梁门、关门、太乙、滑肉门、天枢、外陵、大巨、水道、归来、气冲推腹6次，约1 min。④“太极”大回环摩腹以结束整个流程操作要点。所有步骤手掌不能离开腹部皮肤，要在皮下做运行轨迹，操作频率轻重根据病人实际情况调整，以能使皮肤深层透热而不擦伤皮肤为度。整个疗程控制在15 min内为宜。每天2次，以7 d为1个疗程。

图1 腹部九宫格按摩区

1.3 评价指标

1.3.1 OIC病人症状自评量表(PAC-SYM)

该量表由法国Mapi Research Trust机构开发研制，用于评价便秘病人症状及严重程度。量表包含3个维度(腹部症状、直肠症状和大便症状)、12个条目。采用Likert 5级评分法，将“无此症状”“轻微”“中等程度”“严重”“非常严重”分别赋予0～4分，各维度得分为该维度所有条目的平均分，总分为所有条目的平均分，得分越高表示便秘症状越重。该量表的中文信效度检测为0.89，具有较好的信度、效度，可作为国内癌痛病人OIC症状评估及临床疗效评价的可靠工具[12]。

1.3.2 肠功能指数量表(BFI)

该量表专用于评价病人近1周内因服用阿片类药物继发的便秘症状严重程度及其影响，由医护人员提问病人回答。共3个条目，包括排便难易程度、排便不尽感、便秘的总体评价3个方面。每个条目均采用0～100的数字，0表示无感觉，100表示感觉最强烈，量表总分为3个条目的平均分，分数越高表示便秘越严重。在杨丽华等[13]研究中该量表的中文信效度检测为0.86，具有较好的信度、效度，可作为国内癌痛病人OIC症状评估及临床疗效评价的可靠工具。

1.3.3 便秘病人生存质量评分量表(PAC-QOL)

用于测评病人便秘生存质量情况，共有28个题目，每1题目按照“一点也不”“有一点”“一般”“比较严重”和“非常严重”分别计1分、2分、3分、4分、5分，得分越高表示便秘病人生存质量越差。在金洵等[14]的研究中证实中文版具有较好的信度、效度和反应度，可用于我国便秘病人生存质量的测定。

1.4 资料收集方法

由研究者将问卷制订成册,调查前对小组成员进行培训,采用统一用语和评价标准。由科室内护士于治疗1个疗程后次日收集病人资料。包括PAC-SYM、BFI、PAC-QOL量表。所有问卷当场填写、检查并收回。共发放问卷68份，有效回收问卷66份,有效回收率为97%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床资料

共纳入68例病人，干预期间脱落2例，1例因不能坚持揉腹而剔除，另1例因血小板Ⅳ度抑制而剔除，对照组34例完成调查，干预组32例完成调查。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组临床资料比较 单位：例(%)

2.2 便秘症状、肠功能和生存质量(见表 2)

表2 两组便秘症状、肠功能和生存质量比较 单位：分

3 讨论

3.1 九宫揉腹法可有效缓解癌痛病人OIC症状

癌症病人需要阿片类药物治疗和控制癌痛，但在使用阿片类镇痛药的癌症病人中有 60%～90%会出现OIC[4]，且便秘通常会持续发生于阿片类药物治疗的全过程[2]。本研究结果显示，干预组的PAC-SYM评分与对照组相比，在腹部症状、直肠症状和大便症状表现均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)，与周静等[15]的研究结果一致，表明九宫揉腹法可以改善OIC病人的便秘症状。有研究表明给予病人腹部按摩对大便稠度、排便紧张、排便后排空不全的感觉及排便次数均有明显改善[16-17]。九宫揉腹法运用推、拿、点、揉、按等特定的手法，按照九宫八卦次序，对癌痛进行针对性的推拿，缓解病人OIC症状，针对病人的身体状况，采取个体化、具有针对性的措施解决困扰病人的便秘症状。目前,国内对癌痛病人OIC症状的关注度不断增加，但有关此类病人的非药物干预研究仍需不断探索，以提高有效管理病人便秘症状的能力。

3.2 九宫揉腹法可有效改善癌痛OIC病人肠道功能

本研究结果显示，干预后干预组排便难易程度、排便不尽感、便秘的总体评价3个方面肠功能指数、BFI量表得分低于对照组(P<0.001)，表明九宫揉腹法可促进肠蠕动，减轻便秘症状，提高病人对便秘的总体评价，从而改善肠道功能。陶军芝[18]探讨了特定穴位按摩对中晚期肺癌化疗病人胃肠道功能的改善作用，表明特定穴位按摩能降低中晚期肺癌病人的胃肠道症状。改善癌痛便秘病人肠道功能，减轻病人的症状负担，有助于提高日常饮食状况，同时改善心理状态[19]。使病人在疾病治疗过程中积极配合治疗，调动病人和家属积极性，积极参与疼痛和便秘症状控制，有利于病人肠道功能恢复。

3.3 九宫揉腹法可有效提高癌痛OIC病人生存质量

本研究显示，干预组癌痛病人便秘生存质量PAC-QOL量表得分低于对照组(P<0.001)，表明九宫揉腹法可有效提高癌痛病人生存质量，这与兰天等[20]的研究结果相似。九宫揉腹法通过反射性调节胃肠自主神经功能，兴奋降结肠和结肠副交感神经系统，抑制交感神经，增加肠蠕动，促进腺体分泌，为排便提供动力，使干燥粪团排出体外。从而改善便秘症状，并能减少便秘药物的服用，缓解长期大量服用便秘药物引起的胃肠道的不适症状，同时减轻病人的经济负担及家属和照顾者的压力，有助于病人建立正常的生活方式，从而提高生活质量。

4 小结

本研究通过九宫揉腹法的干预，提高了癌痛病人OIC的症状管理、肠道功能和生活质量。该方法可帮助临床护理工作者针对便秘症状提供具有针对性的照护与支持。同时也体现出中西医结合治疗可提高癌症病人的生活质量彰显出中医药特色治疗的优势。但本研究存在一定的局限性，包括干预时间较短，纳入研究样本量较少，未能开展后期随访观察九宫揉腹的长期疗效，因此，有待未来开展多中心、大样本的随机对照试验，亦可采用混合研究方法进一步验证九宫揉腹法对癌痛病人OIC的干预效果及可靠性。