我国鼻咽癌病人心理痛苦现状及影响因素的系统评价

吕俭霞，江庆华，姜 华，牟文轩，程 平，赖 萍，殷 利

四川省肿瘤医院研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院，四川 610041

鼻咽癌起源于鼻咽黏膜被覆上皮，是我国高发恶性肿瘤之一[1]。随着现代医疗水平的进步，特别是放射治疗技术的发展，鼻咽癌病人的临床治疗效果得到显著提升，经规范化治疗后5年总体生存率可达80%左右(中国92分期)[2]。然而，鼻咽癌病人在放疗尤其是放化疗联合治疗过程中常发生恶心呕吐、口腔黏膜反应、皮肤反应等一系列不良反应症状[3]，且症状负担较重，致使病人常存在严重的心理痛苦[4]，甚至产生自杀意念。美国国家综合癌症网(NCCN)专家组将心理痛苦定义为：多重因素引起的一种不愉快的情绪体验，包括心理的(认知、行为和情感)、社会的和/或精神上的变化，这些体验可影响病人治疗的依从性、躯体症状和治疗效果[5]。NCCN 推荐在临床中使用心理痛苦温度计量表(Distress Thermometer,DT)作为筛查病人心理痛苦的工具,它包括DT和问题列表(problemlist,PL)两部分,在国外已经广泛应用于临床癌症病人。早期筛查识别鼻咽癌病人心理痛苦的发生和影响因素，及时进行干预和支持，是肿瘤病人临床心理护理的重点[6]。因鼻咽癌高发于东南亚地区，尤其是中国南方，国外关注相对较少；国内有学者对鼻咽癌病人的心理痛苦现状和影响因素进行了一定探索，但样本量大小不一，各研究结果差别较大。为了更好地了解国内鼻咽癌病人心理痛苦的现状，本研究旨在对国内鼻咽癌病人心理痛苦现状及影响因素进行系统评价，分析中国鼻咽癌病人心理痛苦的整体水平及相关影响因素，以期为临床医护人员识别鼻咽癌病人心理痛苦发生与其影响因素，并及时采取相应支持与干预措施提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 明确问题

根据PICOS原则，病人(patient)为经病理组织学检验确诊的鼻咽癌病人；暴露因素(intervention/exposure)为病人生理、疾病、人口社会学资料等；比较因素(comparison/control)；结局(outcome)为心理痛苦，具体为心理痛苦温度计DT得分；研究设计(study design)为横断面研究。

1.2 数据库选择与文献检索策略

从PubMed、EMbase、CINAHL、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网、万方数据库、维普数据库中检索鼻咽癌病人心理痛苦发生率的相关文献，检索时间为建库至2021年3月31日。检索策略为主题词和自由词相结合，并使用布尔逻辑运算符及截词符等进行搭配。英文检索词为：nasopharyngeal neoplasm*，nasopharynx neoplasm*，cancer of nasopharynx，nasopharynx cancer*，nasopharyngeal cancer*，cancer of the nasopharynx，nasopharyn* carcinoma*，psychological distress，psychological assessment，psychological status，emotional distress，emotional status，distress thermometer，China。中文检索词为鼻咽肿瘤、鼻咽部癌、鼻咽癌、心理痛苦、心理水平、心理状况、心理评估、心理评价、心理痛苦温度计、中国。以PubMed数据库为例，检索式如下：

#1 nasopharyngeal neoplasms[MeSH Terms]

#2 ((nasopharyngeal neoplasm*)OR(nasopharynx neoplasm*)OR(cancerof nasopharynx)OR(nasopharynx cancer*)OR(nasopharyngeal cance*)OR(cancer of the nasopharynx)OR(nasopharynx tumor*))

#3 nasopharyngeal carcinoma[MeSH Terms]

#4 nasopharyn* carcinoma*

#5 psychological distress[MeSH Terms]

#6 (psychological status[Abstrac/Ttitle])OR(emotional distress[Abstract/Title])OR(emotional status[Abstract/Title])OR(distress thermometer emotional distress[Abstract/Title])OR(psychological assessment[Abstract/Title])

#7 #1 OR #2 OR #3 OR #4

#8 #5 OR #6

#9 #7 AND #8

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：①研究类型为横断面研究；②经病理组织学检验确诊的中国鼻咽癌病人；③报告了鼻咽癌病人心理痛苦发生和/或影响因素。排除标准：①数据缺失；②综述、讲座、个案报道及评述类文献；③未报道病人心理痛苦发生率；④重复发表的文献，选取数据最全、报告最详细的一篇；⑤非中、英文文献。

1.4 文献筛选与数据提取

采用EndNote软件进行文献筛选，先根据文献标题与摘要进行初筛，然后通读全文，依据纳入与排除标准确定最终纳入文献数量。文献提取内容包括研究题目、第一作者、发表年份、调查地区、调查时间、治疗方式、筛查工具、样本量、病例数等。整个文献筛查过程由2名研究者独立进行，若出现结论不一致，则通过讨论解决，当讨论仍不能解决分歧时，交由第3方进行判断。

1.5 文献质量评价

纳入文献采用澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健研究中心的横断面研究评价标准进行质量评价[7]。该评价标准共有10项，不符合要求为0分；只是提到，没有详细描述或描述不全面、不准确为1分；详细、全面、准确、恰当描述为2分。若得分高于14分，则认为文献质量良好。

1.6 统计学方法

按照系统评价的要求整理、核对数据，采用Stata 15.1软件计算鼻咽癌病人DT≥4分合并后的发生率及其95%置信区间(CI)。异质性大小采用Q检验(P)和I2进行判断，若P>0.1且I2≤50%，采用固定效应模型进行分析，反之，则采用随机效应模型。若研究结果异质性较大，则进一步采用亚组分析探究异质性来源，再采用逐一剔除各项研究的方法进行敏感性分析，若经分析和处理后，各研究间仍然存在异质性，则采用随机效应模型进行Meta分析。如研究个数大于10，则使用漏斗图检测发表偏倚。对相关影响因素不能进行量性合并分析的，采用描述性方法对结果进行分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程结果与纳入研究的基本特征

初检共获得相关文献512篇，经剔除重复文献、初筛、全文复筛后，最终纳入5项[8-12]相关研究，涉及857例鼻咽癌病人。文献筛选流程及结果见图1，各研究的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入研究的基本特征

2.2 文献质量评价

经JBI量表评价后，纳入的5篇文献中，≥14分文献4篇，<14分文献1篇，总体纳入研究质量尚可。纳入研究的研究目的、纳入及排除标准均明确，清晰地描述了样本的特征，研究工具信效度、统计学方法、研究结果及研究价值均有阐述，但5篇文献均未考虑伦理问题，研究质量控制和资料真实性方面描述较少。见表2。

表2 纳入研究的质量评价结果 单位：分

2.3 Meta分析

对纳入的5篇文献进行异质性检验，结果显示文献存在较高的异质性(I2=97.1%，P<0.01)，故采用随机效应模型。涉及857例病人，其中DT≥4分病人503例。Meta分析结果显示我国鼻咽癌病人心理痛苦(DT≥4分)总发生率为60%[95%CI(57%,63%)]，见图2。

图2 我国鼻咽癌病人心理痛苦(DT≥4分)发生率的Meta分析森林图

2.4 敏感性分析

分析发现，存在个别研究在总合并效应量的95%CI外。依次将5篇文献剔除后进行Meta分析，采用随机效应模型合并效应量，得到我国鼻咽癌病人心理痛苦发生率分别为62%[95%CI(40%，85%)]、61%[95%CI(39%,83%)]、63%[95%CI(40%,85%)]、61%[95%CI(39%,83%)]、72%[95%CI(69%,76%)]，异质性检验I2的波动范围在96%～97%，与原结果相近，表明本研究结果总体上较为稳定，见图3。

图3 我国鼻咽癌病人心理痛苦发生率的敏感性分析

2.5 鼻咽癌病人心理痛苦的影响因素

NCCN专家组推荐使用的由美国霍普金斯大学Zabora等[13]研究小组研制的DT量表及其问题列表对癌症病人心理痛苦进行筛查，同时反映其原因。由于本研究纳入研究较少，且纳入研究对鼻咽癌病人心理痛苦影响因素的分析存在差异。以DT量表中的问题列表为因变量，研究显示，情绪问题和身体问题是影响鼻咽癌病人心理痛苦的主要原因，而经济负担、未成年子女、学习等实际问题和家庭健康问题也是鼻咽癌病人心理痛苦的重要原因[9-11]。以病人人口社会学资料及疾病相关资料作为自变量，研究显示，年龄、性别、文化程度、住院时长、癌症分期、是否为放化疗同步、放疗导致皮肤损伤级别、家属支持与照护情况、治疗后并发症数量、口腔黏膜放射性损伤分级、疼痛程度、是否发生感染、羞耻感程度会对鼻咽癌放疗病人心理痛苦产生一定影响[8.12]。放疗导致皮肤损伤级别、口腔黏膜放射性损伤分级、癌症分期、癌症进展、家属支持与照护情况、羞耻感程度是影响鼻咽癌放疗病人心理痛苦的独立危险因素。

3 讨论

3.1 鼻咽癌病人心理痛苦发生率较高应引起重视

肿瘤病人的治疗过程中产生的心理痛苦越来越受到国内研究者的关注，然而目前几乎没有针对鼻咽癌病人心理痛苦问题的系统评价。本Meta分析结果显示，我国鼻咽癌病人心理痛苦(DT≥4分)总发生率为60%[95%CI(57%,63%)]，高于何昕等[14]报道的癌症病人心理痛苦发生率(50%)，鼻咽癌病人存在较高心理痛苦的原因可能与鼻咽癌病人在治疗过程中症状反应及自我感受负担较重[15]、头面部肿瘤影响面容和身体意象[16]、经济负担较重[17]有关。周静等[18]构建了鼻咽癌放疗病人专病护理质量体系，为鼻咽癌病人的临床专病护理提供参考，NCCN专家小组建议病人经历心理痛苦时，可采取艺术、音乐[19]、运动[20]等具有放松调节的创造性的治疗方式缓解病人的心理痛苦。邵晓丽[21]采用正压减压疗法缓解鼻咽癌住院病人心理痛苦，取得了较好效果。临床医护人员应进一步重视鼻咽癌病人的心理痛苦，正确识别其相关原因和危险因素，密切关注病人的病情变化，对鼻咽癌放化疗并发症做好预防指导工作，加强心理疏导和支持，降低病人心理痛苦程度。

Meta分析结果显示纳入各项研究间存在明显的异质性，进一步阅读文献分析，异质性可能主要来源于研究人群和研究方法学的差异。人群异质性方面，各项原始研究中纳入鼻咽癌病人样本量、病人的年龄分布和性别比例、鼻咽癌分期和治疗方式等有差异，可能导致病人心理痛苦状态不同。方法学异质性主要体现在鼻咽癌病人测量时机上，NCCN专家组推荐使用DT及其问题列表筛查并动态评估癌症病人的心理痛苦[5]，各原始研究未明确交代评估的时间段。心理痛苦是一个动态的过程，受病人疾病进展、治疗、症状负担等各项因素影响，如未随疾病进展动态评估或评估频率偏低，可能低估其发生，从而导致评估结果的异质性较高。建议未来相关研究可设定评估相关标准，便于对鼻咽癌病人心理痛苦发生情况进行临床检查，并提高研究之间的可比性。

3.2 鼻咽癌病人心理痛苦相关因素研究有待进一步探索

目前对于鼻咽癌病人心理痛苦相关研究相对较少，本研究纳入文献较少，未能进行亚组分析探索。同时，纳入研究中对鼻咽癌病人心理痛苦影响因素的分析存在差异，有研究在统计分析时以DT量表中的问题列表为因变量，结果显示，问题列表中情绪问题、身体问题是主要原因，实际问题和家庭问题也是重要因素，宗教信仰问题较少提及，对引起鼻咽癌病人心理痛苦的问题描述比较笼统[9-11]，有待进一步深入探索；有研究以鼻咽癌病人的人口社会学资料和疾病相关资料作为自变量[8.12]，结果显示，女性、中青年、癌症分期、疾病进展/复发、放疗导致的口腔黏膜及皮肤损伤分级、家属支持与照护情况、病耻感等是鼻咽癌病人心理痛苦的影响因素。DT量表中问题列表和病人人口社会学资料及疾病相关资料均是鼻咽癌病人心理痛苦的影响因素，但其中可能存在中介效应，人口学和疾病相关因素可能也是DT量表中某些因素的自变量；这些影响因素对鼻咽癌病人心理痛苦的影响程度和作用机制尚不明确，建议未来可纳入相关因素进行多因素分析，进一步探索和明确鼻咽癌病人心理痛苦的影响因素和作用机制，为积极采取相应的干预措施奠定基础。临床医护人员可基于上述因素中的可控因素(如各种情绪问题、疾病或治疗过程中引起的躯体症状等)，积极采取相应护理措施，缓解鼻咽癌病人的躯体不适和情绪问题。

3.3 本研究的局限性

受纳入研究单个率的限制，本研究中存在较大的异质性；受纳入研究数量限制，无法根据病人的治疗方式或其他因素进行亚组分析；纳入研究关于影响因素部分自变量存在差异，因此影响因素的描述部分可能存在偏差。

4 小结

本研究对我国鼻咽癌病人心理痛苦现状及影响因素进行了系统评价，发现我国鼻咽癌病人心理痛苦发生率(DT≥4分)较高，同时与多种原因和影响因素关系密切。但由于纳入研究较少，涉及病例数不大，建议审慎对待本研究结果，有待未来开展大样本、多中心纵向研究，进一步探索鼻咽癌病人心理痛苦的发生情况和影响因素。此外，临床医护人员应对鼻咽癌病人心理痛苦给予足够的重视，加强对引起鼻咽癌病人心理痛苦的原因和影响因素的识别和筛查，及早对可控因素进行干预，降低病人心理痛苦的程度，提高病人生活质量。