同期腹腔镜与开放胰十二指肠切除术的临床疗效比较

米 凯，邓 锋，黄海鑫，刘 伟

(成都医学院第二附属医院.核工业四一六医院普外科，四川 成都 610051)

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)是治疗胰头部恶性肿瘤和壶腹周围癌的基本术式[1，2]。该手术流程复杂、术后并发症发生率高，被认为是普通外科最具难度的手术之一[3]。开放胰十二指肠切除术(open pancreaticoduodenectomy, OPD)术式基本成熟。腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)由Gagner等[4]于1994年首次报告，经过不断探索、改进，该术式以其创伤小、恢复快等优势逐渐被大多数患者和外科医师所青睐[5，6]。但LDP操作复杂，技术难度大，开展初期术后并发症较高等特点亦困扰着手术医生。本研究比较同期腹腔镜与开放胰十二指肠切除术的临床效果，为更好开展LPD提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年7月至2022年3月在我院行PD的患者82例，纳入标准：①术前症状、体征、影像学、实验室检查拟诊或确诊(部分患者取得病理学检查结果)胰腺头、颈部肿瘤或壶腹部周围癌；②心、肺、脑等脏器功能评估，无明确手术禁忌证；③全部完成根治性胰十二指肠切除术(R0)；④消化道重建均采用Child法完成；⑤手术后有确切的病理学诊断报告。排除标准：①术中探查发现肿瘤已存在远处转移者；②病历数据欠完整者。其中女39例，男43例；年龄44～77岁，中位数年龄63岁。腹部不适或疼痛58例(其中27例伴黄疸)，黄疸14例，腹胀伴呕吐4例，寒战、高热伴黄疸3例，糖尿病伴皮肤瘙痒3例。术后病理报告：胰头部病变41例(腺癌31例，炎症10例)；十二指肠腺癌16例；胆总管下段病变14例(其中腺癌11例，不典型增生3例)；壶腹部高级别神经内分泌癌4例；壶腹癌4例；壶腹部中分化腺癌3例。据手术路径不同分为LPD组40例与OPD组42例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。术前谈话告知病情、治疗方案(含替代医疗方案),患者及近亲属均知情同意并签署手术同意书。本研究通过成都医学院第二附属医院伦理委员会审批。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 LPD组[7]常规5孔法布局，入路选择：对于肿瘤范围局限、周围组织黏连不重、无明显淋巴血管侵犯的患者，常规选择以静脉为中心的手术路径，沿PV-SMV轴展开；对于可能存在静脉侵犯、组织黏连较重的患者，按照“Easy-First”原则，结合Kocher切口、结肠下区动脉优先混合路径展开手术。胰肠吻合采用我科改进创新的“双荷包-支架法”胰肠吻合术。具体操作步骤(图1)：超声刀配合电凝钩常规在肠系膜上静脉前方离断胰腺，仔细寻找主胰管并用剪刀剪开；选择适合的脑室引流管裁剪后(总长度约10 cm，一端有侧孔并为斜面)侧孔端可伸入远侧主胰管3～5cm，此时可4号丝线打结标识，引流管管径略大于主胰管直径，以减少引流管周围胰液渗漏风险；距空肠断端5 cm以电凝钩在肠壁上戳孔，将引流管另外一端插入空肠襻的远端，使用3/0 长30 cm倒刺线进行连续的缝合，进针在胰腺实质、由空肠浆肌层出针(完成外环第一个1/2)，接近主胰管口和空肠戳孔时分别环绕引流管以荷包缝合法缝合空肠戳孔全层和主胰管，缝合边距均为3 mm(内环双荷包)，收紧完成内环双荷包后逐渐向外侧胰腺实质进针-空肠浆肌层出针继续连续缝合(完成外环第二个1/2)，此时双环“双荷包-支架”建立，完成“人工瘘管”的构建。

1.2.2OPD组[8]以胰管-空肠黏膜吻合术完成胰-肠吻合。方法：4/0 普洛林线“U”型间断缝合胰腺残端，勿累及主胰管。距空肠断端5cm以电凝钩在肠壁上戳孔，选择适合直径的脑室引流管(常规胰管外引流法)，4/0 普洛林线连续吻合空肠后壁和胰腺实质，5/0 普洛林线间断吻合胰管-空肠戳孔全层，4/0 普洛林线连续吻合空肠前壁和胰腺实质。

1.3 观察指标记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院天数、术后ICU住院天数，术后并发症等数据。术后并发症依据Clavien-Dindo标准[9]判断；依据国际胰腺外科组织(ISGPS)(2016版)的标准判断手术后胰瘘[10]。胆汁漏、术后胃排空障碍采用相关文献提供的诊断标准[11， 12]。

1.4 统计学方法应用SPSS 21.0统计软件分析数据。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标比较两组患者均顺利完成Whipple手术，消化道重建吻合均采用Child法。两组手术时间及术后ICU住院天数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；LPD组术中出血量、术后住院天数、首次肛门排气时间、首次进食时间少于OPD组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。围术期死亡1例女性患者，77岁，术前诊断：十二指肠腺癌伴高位肠梗阻，伴心脏和肺部等多器官系统合并症，患者和家属手术意愿强烈，无绝对手术禁忌证。行LPD手术后第5天死亡，原因为术后呼吸功能衰竭。

表2 两组患者围手术期指标比较

2.2 两组患者术后并发症情况比较两组术后总并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。LPD组发生Ⅲa级以上并发症10例；OPD组 Ⅲa级以上并发症12例，差异无统计学意义 (P>0.05)。两组均无腹腔出血、腹腔严重感染、非计划再次手术。

表3 两组患者术后并发症情况比较 [n(%)]

3 讨论

3.1 LPD的安全性和可行性Gagner等[4]于1994年在世界上报道了首例LPD。随后，各国医生相继开展有益的尝试，我国卢榜裕等于2002年首次成功完成该术式。由于腹腔镜下消化道重建困难，手术时间长，开展初期并发症高，相较其他手术，术者学习曲线更长，加之当时腹腔镜器械、缝线材料、吻合装置等的限制，使其在较长时期内未能广泛开展。随着技术的进步，微创外科理念的深化，LPD在近10年来得到迅速发展，并在大型肝胆胰外科中心广泛开展[7]。2020年一项Meta分析指出：鉴于LPD的死亡率、术后胰瘘发生率和OPD无显著差异，可认为LPD的安全性与OPD相当[13]。本研究结果进一步证实了开展LPD的安全和可行，并显示了腔镜手术后患者首次肛门排气时间更短、首次进食时间更早和术后住院天数更少的优势，有利于患者术后快速康复。在上述LPD组中有1例术后第5天死亡的患者，提示在注意手术技术把握的同时，于开展LPD的早期应当慎重地选择患者，降低术后短期死亡风险，以避免在新技术开展早期因非技术因素导致术后短期患者死亡，而阻碍了新技术在临床的应用。

3.2 腹腔镜下胰肠吻合技术的改进和创新LPD手术步骤多、技术难度大、术后并发症发生概率较高，临床中病例数量相对有限，加之腔镜手术固有的操作局限性，腹部外科医师要想快速、安全地渡过LPD的学习曲线显得较为困难；但另一方面，病人的就医需求在不断提高，微创技术在不断发展，精准外科理念日益深入人心，迫切要求手术医师掌握LPD的手术技能。结合我科开展LPD的实践历程，建议从以下几方面着手：第一，训练好基本的腹腔镜操作技术：①利用腹腔镜模拟器械作为日常训练的基础，在模拟器具上训练分离、结扎、缝合等基本动作，力求规范，熟悉腔镜下的手术视角、器械操作自由度等；②常规腹腔镜手术“复杂化”，由于助手的配合、患者的体型、术野的显露以及可能的并发症对于手术医师心理的影响，使得主刀医师在实际手术中仍然会感到很“别扭”。可以利用本单位常规腹腔镜手术数量多的优势，在腹腔镜阑尾、胆囊切除术及胆道手术时选择“多缝合、多结扎”，避免对结扎夹、吻合器的过度依赖，提升在“临场”状态下腹腔镜操作水平，为复杂的腹腔镜手术做铺垫；③充分利用现代影像传播技术，丰富对腹腔镜手术的理论和实践的认知。第二，注重手术团队建设，手术人员安排可打破固定医疗组的界限，第一助手选择有参与OPD手术经验和腔镜基本操作熟练的医师，形成双主刀位置，避免术中术者频繁更换位置，相互学习、共同积累经验，平稳渡过手术学习曲线。第三，突破LPD的技术“瓶颈”：LPD最主要的技术难点为腔镜下胰肠吻合术，其很大程度上决定着LPD的成败，因腔镜下操作自由度受限、视角独特、缺乏触感，很难完全照搬传统开放手术时的胰肠吻合方式，有鉴于此，本科室近年在LPD术中不断改进，创新开展了“双荷包-支架法”胰肠吻合术。其理论依据：①胰肠吻合应遵循消化道吻合的基本原则；②“瘘管愈合”学说，即当胰腺的断面以胰腺为主时(主胰管<8 mm)，胰腺和空肠的吻合口可理解为“瘘管”，而不看成“消化道吻合口”，只要在技术上建立胰腺和空肠之间的“人工瘘管”，主要是去引流而不是缝合，避开胰管和空肠黏膜吻合这一腹腔镜缝合技术的“困难点”，从而简化手术操作，降低手术风险，另外，胰管支架管不仅可以通畅引流胰液，还有“标识”意义，可避免腔镜下操作时误缝胰管、撕裂胰管[14]。通过该技术的改进，本研究中LPD组总的胰瘘发生率与OPD组比较无统计学差异(P>0.05)；其中B级胰瘘LPD组4例(4/40，10.0%)、OPD组4例(4/42，9.5%)，发生率与文献资料[15]相似，两组差异无统计学意义(P>0.05)，没有C级胰瘘的发生，这为我们开展LPD奠定了坚实的基础。这项技术的改进与创新使得腔镜下胰肠吻合变得更为简洁，便于掌握和推广，有利于术者平稳渡过LPD的学习曲线。

3.3 LPD术后出血的预防和处理术后出血是LPD术后短期死亡的重要原因之一，应通过多学科、多维度的模式加以干预[16]。其中早期出血大多与术中操作不当相关，例如使用能量设备对血管壁造成的热损害、血管断端处理不可靠等。结合临床实践，在手术操作中应注意以下几点：①在处理重要血管时适当保留血管外膜周围的结缔组织，不过度地显露动脉；②对知名血管断端双重结扎夹缓慢夹闭，或丝线结扎后结扎夹缓慢夹闭；③针对胃十二指肠动脉(GDA)断端采用结扎加缝扎并包埋残端的办法；④术中合理使用血管夹和能量器械，特别在处理门静脉和胰腺联系的静脉属支，以及胰腺钩突部左侧细小血管分支时，当能量器械凝闭或血管夹夹闭不确切时，应果断采用普洛林线可靠缝扎止血。晚期出血则多见于并发消化道吻合口漏合并腹腔感染的患者，其含消化液的感染性物质对血管侵蚀导致出血。对此应强调预防：①要求术中确切可靠地施行消化道重建吻合,避免B级以上胰瘘等并发症的发生；②术中安置血浆引流管选用双导管引流，引流的重点部位在胆肠吻合口后方，胰肠吻合口前、后方，术后注意观察并保持引流管通畅；③若已存在消化道漏合并局部感染者，应及时利用双导管冲洗引流，清除含消化液的感染性物质，当引流不畅时，立即行介入下穿刺置管引流术或外科手术清除感染性病灶；④对于胰瘘危险评分中、高危患者应加用生长抑素。

综上，虽然腹腔镜胰十二指肠切除术步骤多、技术难度大、可能的并发症发生概率高，但其微创和精准的优势已得到大多数腹部外科医生认可。在做到手术规范性和掌握腹腔镜下胰肠吻合等关键技术条件下，把握好手术适应证，开展LPD安全可行，其在术后恢复方面与开放手术比较显示出了一定优势。本研究的病例数量还需要扩大，以进一步观察“双荷包-支架法”胰肠吻合技术的临床应用效果；另一方面也应当看到LPD终归是一种手术入路和方式的改变，其对胰头癌、壶腹部周围癌等患者总生存期等肿瘤学指标是否有改善还需要进一步研究探讨。