基于Caprini风险评估的快速康复外科对胸腔镜肺癌切除术后患者围手术期高凝状态及静脉血栓栓塞症的预防作用

林 玲，吕 静

(四川省德阳市人民医院心胸外科，四川 德阳 618000)

静脉血栓栓塞症(VTE)是目前临床外科手术患者中最常见的并发症之一，肺栓塞、深静脉血栓最为多见，具有较高发病率和漏诊率，危害性大，一定程度上增加了患者术后死亡率[1,2]。相关研究显示[3]，肺癌患者术后发生VTE的概率在4%～10%，远高于其他外科手术。Caprini VTE 风险评估模型作为预防VTE的关键工具，已经被广泛用在各个外科专业中[4,5]。快速康复外科的重点内容是针对降低患者术后应激反应程度，加快康复速度，将其用于肺癌术后患者，旨在提升术后恢复效果[6]。但在临床诊治过程中，发现单纯应用快速康复外科对肺癌术后患者进行干预，对改善患者围手术期凝血功能效果欠佳，因此笔者拟通过使用Caprini风险评估，根据结果对患者进行分级干预，分析基于Caprini风险评估的快速康复外科在肺癌手术患者中的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2020年1月至2021年1月我院收治的156例胸腔镜肺癌切除术后患者。纳入标准：①术后经病理确诊肺肿瘤未发生转移；②未合并重要脏器疾病；③年龄18岁及以上；④患者及家属均知情同意本研究。排除标准：①术前存在凝血功能障碍；②术前确诊存在VTE；③因其他疾病正在应用抗凝药；④伴其他恶性肿瘤；⑤无法进行正常沟通交流者。采用随机数字表法分为研究组和对照组各78例，两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会批准[(编号2020015(伦理)]。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法两组均接受本科室同一组医生执行的胸腔镜肺癌切除术治疗。对照组给予快速康复外科干预，内容包括针对性的健康教育，给予呼吸运动锻炼、下肢运动以及踝泵运动指导，鼓励患者多喝水。研究组采用Caprini风险评估量表对患者VTE发生风险进行评估，根据Caprini风险评估所得分级，制定快速康复外科干预方案，VTE评估结果为低危及高危患者的干预方案同对照组，高危与极高危患者则接受本科室制定的针对性的干预方案：①增加原有的健康教育次数，通过印象的加深，提高患者及家属的依从性及重视程度，年龄超过60岁患者，对下肢进行彩超检查，观察评估血管情况，术中注意对双下肢的保温措施；②应用膝下型梯度弹力袜，将下肢抬高，促进静脉血液回心，术后密切关注患者的下肢情况，每天对双侧下肢周径进行测量；③术后常规抗凝治疗；④家属对其四肢进行按摩，5 分钟/次，3次/天，方向为远端至近端，并且挤压腓肠肌，帮助患者练习双侧足外翻与内翻动作，30次/分钟，进行屈、伸、内翻、外翻动作，10次/分钟；⑤患者自行主动练习挪动肢体，适当进行活动，必要时可借助器械支持，总之避免长时间卧床；⑥便秘的预防，对于没有呕吐和其他不适的患者，术后6 h即给予少量饮水，可预防性使用开塞露，避免腹压升高；⑦严密观察术后VTE的各项生化指标与临床症状。

1.3 观察指标①比较两组术前及术后7 d血液学指标，包括血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)以及D-二聚体(D-Dimer)水平。于清晨空腹状态下检测；②比较两组胸腔引流量、胸管留置及住院时间，胸腔引流管拔管指证：24 h引流量不高于100 ml[7]；③比较VTE发生率、血栓最大宽度；④建立随访机制，对发生VTE患者预后情况进行跟踪评估。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组Hb及凝血功能比较两组术前及术后7 d的Hb水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，两组术后7 d PLT、APTT、D-Dimer均高于术前，TT均低于术前，研究组术后7 d PLT、APTT、D-Dimer、TT均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组Hb及凝血功能比较

2.2 两组胸腔引流量及胸管留置、住院时间比较研究组胸腔引流量及胸管留置时间均低于对照组，住院时间少于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组胸腔引流量及胸管留置、住院时间比较

2.3 两组VTE发生率及血栓最大宽度比较研究组VTE发生率及血栓最大宽度均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组VTE发生率及血栓最大宽度比较

2.4 随访结果两组随访率均为100.00%，随访时间(36.59±5.16)天。对发生VTE患者进行抗凝治疗，出院前血栓消失5例，出院后1月内血栓消失5例，出院后2月内血栓消失2例，1例出院后186天血栓消失。

3 讨论

对于肺癌的治疗，胸腔镜手术虽然有着微创与安全的明显优势，但是仍然避免不了对血管壁造成损伤，也为术后血栓的发生埋下隐患。在一定条件下，患者机体会处在高凝状态，如较高的血脂水平、高龄、合并糖尿病或心功能不全等疾病，使体内血液黏度明显升高[8]。关于外科手术后VTE的防治的重要性，在国际上已经得到广泛认可，且已制定和出版了防治指南，但是国内外科临床上还未进行规范化的运用[9,10]。另一方面，事实上胸外科中肺癌术后患者发生可疑的因VTE而猝死的情况，但是相关医护人员也并未意识到肺癌外科手术围手术期VTE防治的重要性，即使给予了防治措施，也缺乏规范性，且多数是针对高危病例进行干预[11,12]。分析原因，在于目前针对VTE的大多数的研究以及预测和评分量表都是根据国外的非胸外科的患者及内科患者，并且多数的研究缺乏充足的证据，多为回顾性分析，导致了肺癌方面的外科医生缺乏对患者围手术期VTE防治重要性的认识。快速康复外科理念强调加强围手术期的干预，促进患者康复减少住院时间，提高术后安全性，是一种重视价格/效果比的临床围手术期干预模式，且具有理想的效果[13]。

本研究在应用Caprini风险评估后，对胸腔镜肺癌切除术后患者术后发生VTE的风险进行分级，根据分级结果，进行针对性的个体化康复干预后表明：给予不同模式干预患者术后7 d 各项凝血指标均较本组治疗前明显改善，其中研究组优于对照组，并且研究组VTE发生率、血栓最大宽度均低于对照组。Caprini风险评估量表的应用，将不同患者预防重点、需求准确区分，有效预防VTE的发生。中危风险患者在接受最基本的常规干预的同时，增加术后按摩，可以有效防治血栓形成。通过呼吸训练，帮助患者及时排痰，降低肺循环阻力[14,15]。此外，早期活动对于促进下肢血流状态以及全身的血液循环状态均有积极作用，抑制凝血因子的激活，减少VTE的发生[16,17]。通过多学科合作，给予支持，在相同的成本投入中，产生更好的预防VTE的效果。

本研究局限性：①研究样本量有限，使研究结论可能存在一定偏倚；②对凝血功能指标的检测时间点相对较少，若条件允许，可增加多个检测时间点，更加全面动态地观察患者凝血指标变化情况，从而评估针对性的快速康复外科干预的效果。综上所述，基于Caprini风险评估的快速康复外科对胸腔镜肺癌切除术后患者围手术期凝血功能改善具有重要意义，降低了VTE的发生，适合在临床推广应用。