鼻胆管引流与十二指肠乳头导管扩张在腹腔镜胆囊管微切开胆总管一期缝合术中的疗效比较

陈先林,肖 宏,尹思能,李广阔

(成都市第二人民医院肝胆胰外科,四川 成都 610015)

国内外很多学者进行腹腔镜胆总管一期缝合的多中心研究认为，在胆总管取净结石的情况下可以进行胆总管一期缝合[1～6]。在胆总管一期缝合安全性的研究中，有学者尝试了术中留置鼻胆管引流，也有学者尝试经胆囊管在胆总管内留置导管引流，还有学者尝试了术中对十二指肠乳头的扩张[7～9]。针对不同的胆道系统结石情况有不同的优势。我院开展了大数据的腹腔镜胆总管一期缝合术，同期三镜联合留置鼻胆管引流治疗胆总管结石，还深入研究了腹腔镜术中十二指肠乳头狭窄进行导管扩张治疗。本研究比较两种手术方式的疗效，以期为治疗胆总管结石探索最优的胆管一期缝合方式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2020年9月至2021年9月我院收治的胆总管结石合并胆囊结石患者83例，纳入标准：①术前影像学检查确诊为胆总管结石、胆囊结石,肝内胆管无结石；②术前根据磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)评估十二指肠乳头狭窄长度≤1.5 cm；③术前上腹部MRI+MRCP显示结石数目小于5枚。排除标准：①因既往有手术史及其他原因不能行腹腔镜手术者；②术前决定行本组研究中手术方案，在腹腔镜术中有胆囊管汇合入胆总管变异以及改行T管引流的患者。 83例患者根据手术方法不同分为鼻胆管组43例与导管扩张组40例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。所有患者均知情同意，本研究通过成都市第二人民医院伦理委员会同意(伦理号：2017021)。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法鼻胆管组：手术采用腹腔镜4孔法操作。①建立穿刺孔。②游离胆囊：结扎胆囊管，不离断胆囊管，剥离胆囊，平行切开胆囊管，切开后在胆囊管内置入输尿管导管进入胆总管内(图1a)，在输尿管的引导下切开胆囊管，长度以切口能放入胆道镜为合适(0.5～1.0 cm)，胆道镜通过剑突下穿刺孔放入胆囊管切口进入胆总管内。③胆道镜取石：胆道镜使用取石网取净结石，通过胆道镜观察胆总管下端十二指肠乳头情况，判断是否有乳头狭窄、狭窄的程度。④经腹留置鼻胆管引流：胆道镜留置在胆总管内，将4F输尿管导管通过胆道镜操作孔置入胆总管内向下通过十二指肠乳头进入十二指肠，取出胆道镜将导管留置于胆总管，输尿管导管一端位于十二指肠，另一端位于腹腔外，将鼻胆管外引流端与导管通过丝线捆绑(图1b)。⑤术中同期十二指肠镜操作：术中行十二指肠镜下乳头小切开术(小于0.5 cm)解除十二指肠乳头狭窄。⑥鼻胆管引流：十二指肠镜圈套器套住输尿管导管(图1c)，因输尿管导管与鼻胆管外引流端的捆绑，取出鼻胆管，鼻胆管内引流端则顺着外引流端的经口拖出而顺行通过腹腔镜手术操作区域进入到胆总管内。在拖出鼻胆管后，鼻胆管内引流端(猪尾巴管)经腹送入腹腔，进入胆总管，将鼻胆管从鼻中引出后并固定留置；⑦胆总管一期缝合术。

胆道导管扩张组：①，②，③手术流程同鼻胆管组。④导管扩张十二指肠乳头：术中胆道镜经取石网探查十二指肠乳头有狭窄者，将输尿管导管通过胆道镜的操作孔置入到胆总管，并向下通过十二指肠乳头进入肠道内。取出胆道镜，保持导管留置在胆道内，一端在手术台上，另一端经胆总管进入十二指肠。术中准备扩张导管(图2a)。12F扩张导管套入输尿管导管，沿输尿管导管走行进入到胆总管内，助手用弯钳夹持扩张导管向下扩张十二指肠乳头后，再改用14F扩张导管沿原路径扩张十二指肠乳头3次(图2b)。再次用胆道镜探查发现，十二指肠乳头扩张，取石网完全张开状态下能通过十二指肠乳头。⑤胆总管一期缝合术：同鼻胆管组(图2c)。

1.3 观察指标观察两组患者术中出血、手术时间、术后第一日血淀粉酶、术后第一日腹腔引流量、术后第一日丙氨酸转氨酶、腹腔引流管拔管时间、术后第一日总胆红素、是否有术后急性胰腺炎、胆漏及残留结石。并采用门诊复查彩超及电话询问患者生活质量，随访时间6个月，记录患者有无结石复发及其他并发症。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计数资料组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验；不符合正态分布的计量资料用M(P25,P75)表示，组间比较采用两独立样本秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况比较所有患者均顺利完成手术,鼻胆管组与导管扩张组的术中出血、手术时间、胆管一期缝合时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术中情况比较

2.2 两组术后实验室指标及临床指标比较两组术后血淀粉酶、术后丙氨酸转氨酶、术后胆红素比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后引流管拔管时间、术后第一日腹腔引流量和住院时间比较差异也无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后实验室指标及临床指标比较

2.3 两组术后并发症发生情况比较鼻胆管组术后发生腹膜炎1例、胆漏1例、急性轻型胰腺炎3例，均保守治疗痊愈；术后胆管残留小石1例，拔除鼻胆管两天后，复查MRCP，结石已自行排出；术后出血1例，再次手术证实为剑突下切口出血。导管扩张组术后发生腹膜炎2例、胆漏2例、轻型胰腺炎1例，均保守治疗后痊愈，无术后出血及胆管残石。两组患者均未发生动静脉血栓、应激性溃疡和术后死亡。两组并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

胆囊内小结石进入到胆总管形成继发性胆总管结石，对于胆总管结石较小，胆总管直径不扩张(小于1 cm)的结石患者，能否在保证取净结石的情况下，尽可能减少胆总管的创伤，维护胆总管解剖的完整性。本研究尝试微切开胆囊管，从胆囊管进入胆总管取净结石，减少了对胆总管的创伤，通过鼻胆管引流或十二指肠乳头扩张，实现胆道引流减压，增加胆总管一期缝合的安全性。

十二指肠镜目前是内镜外科治疗胆道系统疾病重要的手段[10]。尤其是对于身体情况较差不能接受全麻手术或者胆道术后胆总管结石再发的患者，ERCP+ENBD能避免全麻手术的同时进行有效解除胆道梗阻，达到通畅引流的目的。有学者研究先ERCP+ENBD后再行腹腔镜胆囊切除的分步手术[11]。但当患者十二指肠镜取石失败还是要进行腹腔镜手术取石。在本组研究中，在腹腔镜术中通过微切开胆囊管联合同期十二指肠镜下行鼻胆管引流，减少了患者分次手术的痛苦，提高了诊治的舒适度。

另一部分患者乳头有狭窄，通过3F的输尿管导管也非常困难。此类患者若在腹腔镜术中不解决乳头狭窄，一期缝合后可能因乳头狭窄、水肿引起胆道压力增加导致胆漏或者术后结石再发[12]。在本组研究中，导管扩张组，通过由细到粗的逐级扩张导管对胆总管下端及十二指肠乳头扩张后，改善十二指肠乳头的狭窄状态，进行十二指肠乳头扩张的优势在于可以避免乳头切开后Oddi括约肌功能的丧失。在维护Oddi括约肌自主收缩功能的同时，使其足够松弛将胆汁排入十二指肠中，避免一期缝合后十二指肠乳头持续狭窄导致胆道压力增加引起胆漏以及远期结石再发[12]。

在本组研究中，笔者选择微切开胆囊管，胆总管创伤程度最小化[13]。手术中将胆囊管中央切开到可以保证胆道镜进入胆总管内以及结石的取出。术中经胆囊管切开时，可先选择平行于胆囊管走形的切口在胆囊管中间切开胆囊管，然后用输尿管导管插入胆囊管中，使输尿管导管从胆囊管切口进入到胆总管中。术者可沿输尿管导管切开胆囊管直到切口足够能放入胆道镜。沿输尿管导管走行的优点是因为输尿管导管是完全顺着胆囊管汇入到胆总管中，解剖关系确切，在输尿管导管引导下切开胆囊管可避免切偏，甚至直接切断胆囊管。

腹腔镜联合胆道镜、十二指肠镜同期三镜手术，讲究三镜联合的协同与配合，对术者技术要求高。而导管扩张组为腹腔镜联合胆道镜的两镜联合手术，技术相对较低。建议根据医院的设备和患者的胆道情况及十二指肠乳头情况，选择适合患者的最佳手术方式进行一期缝合。本组研究和既往研究结果类似[2, 14, 15]。所有患者进入围手术期加速康复外科流程，术后早期进食、下床活动[16]。鼻胆管引流可于早期进食后2～3天拔除鼻胆管。

综上，不论是进行鼻胆管引流还是导管扩张、胆囊管微切开、胆总管探查、胆道镜取石、胆总管一期缝合，均能达到解除胆道梗阻，通畅引流，减少胆总管创伤，维护胆总管解剖生理特性目的。在无胆道系统解剖变异的胆总管结石患者，三镜联合手术联合鼻胆管引流可以一次性治疗结石及十二指肠乳头狭窄，但是在没有十二指肠镜的情况下根据患者胆道系统的实际情况可以选择导管扩张十二指肠乳头。此类技术也适合在基层医院开展，让更多的患者从中获益。