微创人工耳蜗植入对残余听力保护的临床应用

何 强，贾巧静，韩海霞，张 颖，贾占伟

(河北医科大学第二医院耳鼻喉一科，河北 石家庄 050000)

听力损失是世界范围内一种较为普遍且治疗效果不佳的听力残疾。听力损失现在不仅被认为是衰老的一种迹象，而是一种重要的健康的问题，并可能会增加社交孤独、抑郁、神经认知功能障碍等的风险。人工耳蜗(cochlear implant，CI)是目前唯一可用的帮助中度至重度听力损失患者恢复部分听力的医学治疗方法。CI从根本上区别于助听器(hearing-aid，HA)的使用，因为植入物通过手术放置在耳廓的后上方，它们绕过正常的声音传导途径，将声音信号转化为电刺激，直接刺激残留听觉神经[1]。近年来，CI植入已经成为现代医学中最有意义的进步，并为超过320 000例耳聋患者恢复了听力[2]。本研究通过筛选因耳蜗异常与耳蜗正常需进行CI移植的患者，经CI微创植入后，比较两组患者听觉行为分级(categories of auditory performance,CAP)和言语可懂度分级(speech intelligibility rating，SIR)评分及术前术后残余听力的变化，进而明确耳蜗正常与耳蜗异常患者经CI微创植入后其听力恢复及残余听力保护的情况。

1 资料与方法

1.1一般资料 38例植入CI的患者均为语前聋，于2013年7月—2019年12月在河北医科大学第二医院住院手术治疗。其中男性21例，女性17例；年龄5～12岁，中位年龄为9岁3个月；38例患者均为单侧植入CI，其中右侧植入25例，左侧植入13例；植入澳大利亚Advance contour电极12例，Freedom电极15例，奥地利Sonata标准电极11例。

本研究经医院伦理道德委员会批准通过，所有患者知情同意并签署知情同意书。

1.2临床影像资料 38例患者术前均行颞骨CT、头颅磁共振检查及内耳水成像，以明确有无内耳畸形。CT诊断标准按照Sennaroglu等的分类方法：其中耳蜗畸形组包括前庭畸形7例，Mondini畸形9例。其余患者根据检查结果判定为耳蜗正常组。耳蜗畸形组16例，耳蜗正常组22例。

1.3临床听力学资料 38例患者术前均进行系统的听力学评估，包括声导抗、纯音测听、听性脑干反应(auditory brainstem response，ABR)、多频稳态听觉诱发电位(audio steady-state response，ASSR)、畸变产物耳声发射(distortion product otoacoustic emission，DPOAE)。术前均有不同程度的残余听力，至少两个低频频率(125、250、500 Hz)的纯音听阈阈值≤80 dB，无法完全配合纯音测听的患者可辅以行为测听。

1.4手术方法 所有手术均由同一术者完成，采用微创圆窗CI植入，距患者耳后沟1 cm行大约2～3 cm的切口，分离皮下组织及肌骨膜，做肌骨膜瓣，开放乳突，轮廓化面神经及鼓索神经，开放面隐窝，充分显露镫骨肌腱、镫骨头、圆窗龛等结构。逐层磨除圆窗龛上方部分骨质充分暴露圆窗膜，选用1 mm直径金刚钻头，降低转速，避免内耳声损伤。先磨好放置植入体的骨床，术中在圆窗膜暴露而未切开时局部滴用地塞米松溶液。以菱形刀切开圆窗膜，降低对外淋巴液的干扰，保护残余内耳的结构及功能。开放圆窗膜后再次注入地塞米松溶液，在液体中操作匀速植入电极，切忌暴力或快速植入，植入澳大利亚Freedom电极时采取进极止芯技术,完全封闭耳蜗开窗处，检查无外淋巴液溢出。术中监测植入CI的电极阻抗及神经反应遥感测试，37例电极阻抗正常，神经反应遥感测试电极反应均正常引出，1例部分电极阻抗较高，术中行X线耳蜗轴位拍片，显示CI电极在耳蜗内正确位置。逐层缝合切口，加压包扎切口，手术结束。

1.5术后处理与随访 术后3 d全身使用抗生素及类固醇激素药物，以预防耳蜗内感染造成耳蜗纤维化进而达到保护残余听力的目的。术后3 d同时行X线耳蜗轴位拍片，以判断植入的CI电极是否在耳蜗内的正确位置。38例CI植入患者术后听力学评估随访1年。

1.6术后疗效评估 38例患者术后均到我科进行规范化言语康复训练，患者开机后1年采用SIR、CAP用来评估患者术后植入CI的疗效。对患者做纯音测听或行为测听检查进行听力学评估，分别在患者术后的1个月、6个月、1年进行纯音测听以及行为测听检查。低频残余听力保留的标准：

残余听力完全性保留：125、250、500 Hz纯音听阈平均阈值较术前升高≤10 dBHL；残余听力部分性保留：符合残余听力的标准但125、250、500 Hz纯音听阈平均阈值较术前升高>10 dBHL；残余听力未保留：最大输出无反应。

1.7统计学方法 应用SPSS 21.0软件进行数据处理。计量资料采用重复测量的方差分析及成组设计的t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

CI电极均能顺利植入，术中检测电极阻抗均正常，开机后两组CI均工作正常，听觉反应良好。16例耳蜗畸形患者术后1个月低频残余听力保留率82%，完全保留率33%，部分保留率49%。22例耳蜗正常患者，低频残余听力保留率100%，完全保留率82%，部分保留率18%。耳蜗畸形组患者与耳蜗正常组患者的残余听力在组间、时点间、组间和时点间的交互作用差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 耳蜗畸形组与耳蜗正常组患者在术前及术后不同时间内残余听力保存情况比较Table 1 The comparison of residual hearing retention between cochlear malformation patients and normal cochlear patients before and after operation at different time points

耳蜗正常组与耳蜗畸形组患者术后1年的平均保留的残余听力相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 耳蜗正常组患者与耳蜗畸形组患者术后1年残余听力保留情况Table 2 The residual hearing retention in patients with normal cochlear and cochlear malformation groups at 1 year after implantation

耳蜗畸形组和耳蜗正常组术后的CAP值无显著变化，组间、时点间、组间和时点间的交互作用差异无统计学意义(P>0.05)。耳蜗畸形组和耳蜗正常组术后的SIR值在术后也没有显著变化趋势，其组间、时点间、组间和时点间的交互作用差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 不同分组患者CAP与SIR数值比较Table 3 Comparison of CAP and SIR values in different groups of patients

3 讨 论

目前，CI在全世界范围内被视为治疗儿童及成人重度至极重耳聋的主要方法。有学者发现，遗传因素可导致感性神经性耳聋的发生。通过对需CI植入的患者基因测序发现，大多数重度感音神经性耳聋患者是以 PDS 基因 IVS7-2A > G 为主，其次为 GJB2 基因 235delC 位点突变。随着CI在临床领域应用的的不断扩展，CI植入的适应证进一步扩大，以往佩戴助听器有一定残余听力的患者也要求植入CI。对残余听力的完美保留会使他们在听力康复、言语识别能力等方面大幅度提高，可以更好的融入社会[2]。进一步提高CI植入的治疗效果，如何更好的保留残余听力，手术造成的创伤更小是CI植入的未来发展目标。这就需要CI制造公司进一步改善电极的柔软度、电极的粗细程度、电极最适宜的长度以及符合人类颅骨曲度的植入体[3]。

影响CI期间听力保存成功的因素有很多，包括电极设计、手术方式、插入创伤、类固醇使用和患者因素[4]。目前，由于使用了异质结果测量方法，合并或对比CI和尝试HP的结果是困难的。在完全了解CI中保留残余低频听力的好处之前，尝试保留所有的残余听力是有价值的。同样，保留残余的低频听力对于非创伤性电极的设计和插入是一个有用的替代标记[5]。Stuermer等[6]认为CI植入可造成残余听力损失与前庭功能受损，残余听力损失的发生是前庭功能损伤发生的两倍，且二者无相关性。为实现保留内耳精细结构微创耳蜗植入，对患者的术前听力影像等评估、手术中的精细操作和术后听力言语康复均有一定的系统要求。过去人们普遍认为CI植入以后，破坏了耳蜗内的骨螺旋板、基底膜等超微结构，对于低频有残余听力的患者一般更倾向于佩戴助听器，所以在患者的筛选上就存在一定的困难，筛选标准就选择至少两个低频频率(125、250、500 Hz)的纯音听阈阈值≤80 dB，虽然不能很好的表现术后声电联合刺激的效果，但为以后的CI植入残余听力的保留研究提供了一定的依据[7-9]。有残余听力的患者佩戴助听器后言语识别率的提高，在嘈杂环境中听阈的提高情况，都作为术后评估CI植入效果的依据。重度-极重度感音神经性耳聋高频区一般受损严重，尤其是2 kHz和4 kHz。近些年研究表明低频区残余听力保存的患者，术后对于音乐辨别能力和在嘈杂环境中的言语识别率都能得到明显提高[10-11]。张娟等[12]对共同腔畸形患者术后评估发现虽然术后效果较内耳正常组差，但仍可以从CI植入获得听力和言语识别率的提高。

在微创CI植入中，在术中找到圆窗的位置非常重要，因为有近30%CI植入的圆窗位置在术中不容易找到，术前结合颞骨轴位CT和冠状CT，预估圆窗膜及圆窗龛的位置就非常必要，可以给微创植入提供很好的帮助[13-14]。颅脑MRI对判断微创CI植入后神经传导通路及听觉中枢对传入的神经刺激是否反应正常有重要意义。围手术期的药物治疗对于残余听力的保留也很重要，据报道在术前、术中及术后的糖皮质激素的应用对于保护耳蜗内的稳态环境，防止CI植入后出现的耳蜗内炎性反应及耳蜗结构纤维化等改变，提高残余听力的保留及术后的言语识别率[15-16]。现在所说的CI微创植入不单纯指的是切口变小，核心目的是在植入CI电极时尽量避免损伤耳蜗原有的超微结构，而使植入的电极能够更好的刺激残存的耳蜗螺旋神经节[17]。Luers等[18]研究发现，圆窗植入较耳蜗鼓岬开窗，从蜗底到蜗顶的骨螺旋板长度延长了2 mm，可以有更多螺旋神经节细胞受到电极刺激。

综上所述，通过对耳蜗正常与耳蜗异常患者CI植入后其术后疗效及残余听力的保留情况研究发现，二者残余听力保留情况无显著差异，这一结果为临床诊治该类患者提供理论指导。