髂筋膜间隙阻滞用于全髋关节置换术后镇痛的研究进展

梁露丹(综述)，何开华(审校)

(重庆医科大学附属第一医院麻醉科，重庆 400016)

全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)已成为治疗髋部骨折、股骨头坏死等疾病的重要手段。该手术涉及组织广泛，术后多数患者疼痛剧烈，术后有效的镇痛有助于患者进行髋关节早期功能锻炼，减少卧床时间、减轻下肢深静脉血栓、肺栓塞等不良事件的风险[1]。近年来，超声引导下周围神经阻滞已成为多模式镇痛的重要组成部分。髂筋膜间隙神经阻滞(fascia iliaca compartment block，FICB)是目前THA术后镇痛应用较广的神经阻滞方式之一，能有效减轻术后疼痛，明显减少术后阿片类药物的，缩短住院时间[2]。本文将从FICB用于THA的解剖基础、阻滞方法、对闭孔神经的阻滞效果及局部麻醉药(local anesthetics,LA)容积等方面综述FICB的研究进展。

1 神经支配

髋关节的神经支配主要涉及股神经、闭孔神经及坐骨神经。髋关节囊前方主要为闭孔神经、股神经关节分支支配，在尸体解剖研究发现部分标本髋关节囊前部还分布有副闭孔神经[3]；髋关节囊后方主要为坐骨神经关节分支、臀上神经关节支以及股方肌的神经支配，而股神经和闭孔神经支配的前囊和上盂唇是髋关节的主要疼痛发生区，因为这部分关节囊的伤害感受器和机械感受器密度较囊后方的分布密度高，而髋关节囊后方神经目前认为主要与髋关节的慢性牵扯痛有关[4-5]。

THA手术切口大多位于大腿外侧，大腿外侧皮肤感觉主要由股外侧皮神经支配，大腿前上部皮肤由髂腹股沟和生殖股神经支配。因此THA术后急性疼痛的主要镇痛靶点为支配髋关节囊前方的股神经、闭孔神经以及支配大腿外侧的股外侧皮神经。THA的手术入路主要有前入路、后入路以及外侧入路。值得注意的是，前入路的手术切口有时可延伸到生殖股神经股支所支配的股三角皮肤区，后入路的手术切口如果超出股外侧皮神经支配的大腿外侧区并延伸至肋下区域，就可能涉及到髂腹下神经的外侧皮支[6]。

髂筋膜间隙是髂筋膜、髂肌、腰大肌、阔筋膜之间的潜在腔隙，腰丛的股外侧皮神经、股神经、闭孔神经从髂筋膜的后方通过，在此间隙内注入足够容量的LA，使LA在间隙内充分扩散，可阻滞上述三根神经[7]。

2 阻滞方法

2.1单次髂筋膜间隙阻滞

2.1.1三合一阻滞 FICB由“三合一阻滞”发展而来，此方法为主观盲穿法，通过寻找腹股沟韧带处的股动脉波动点，在搏动点外侧约1 cm处进针，当感受到2次突破感后注射LA，使LA在股动脉周围扩散以达到阻滞腰丛三大分支(股神经，股外侧皮神经，闭孔神经)的目的。但由于此方法无法阻滞闭孔神经主干，且盲穿定位有损伤股神经及误入血管的风险，在超声引导神经阻滞技术普遍应用的背景下，这种方法在临床上应用已较少[8]。

2.1.2腹股沟下入路FICB(infra-inguinal fascia iliaca block，I-FICB) I-FICB是由三合一阻滞演变而来的FICB经典入路，对腰丛三大分支的阻滞成功率以及镇痛效果明显高于三合一阻滞。将超声探头平行于腹股沟韧带放置，在超声下识别出内侧的股动脉，股神经以及外侧的髂肌、缝匠肌后，采取平面内进针法，穿透缝匠肌和髂肌交界处的髂筋膜并注入LA，药液由内侧向外侧头端方向扩散是成功阻滞的关键[7-8]。但此入路法LA向头端扩散较差，且对闭孔神经的阻滞效果尚不明确，有研究显示，在CT影像和MRI技术上并未见到LA向闭孔神经扩散的证据[9-10]。

2.1.3腹股沟上入路FICB(supra-inguinal fascia iliaca block，S-FICB) S-FICB是近年来FICB最常用的入路。将超声探头矢状位放置于腹股沟韧带上，获得髂前上棘图像，再向内侧移动识别出缝匠肌、髂肌、腹内斜肌、髂筋膜，缝匠肌、腹内斜肌与髂筋膜三者之间形成“领结征”[11]，采取平面内进针法将足量的LA注入髂筋膜与髂肌之间，LA扩散使髂肌下降，并观察到药液向头端扩散即阻滞成功。通过对尸体、影像学证据等的研究表明，与I-FICB相比，S-FICB更易向头端扩散，对大腿内侧、前部和外侧区域产生更完整的感觉阻滞，能更可靠阻滞腰丛的三大主要分支[11-12]，因此近年来被更多的麻醉医师提倡并推荐。S-FICB已被证实用于THA术后镇痛可显著减少术后阿片药物消耗量[13-14]。

在“领结征”FICB之后，有研究者提出了另一种S-FICB。将超声探头矢状位放置于髂前上棘并获得其图像后，识别出髂前上棘和髂肌后将探头内旋，使探头内侧端指向脐，此时髂前上棘与髂肌及髂筋膜形成“山坡征”[15]。采用由尾端向头端的平面外进针技术，尸体染色证实股神经及股外侧皮神经被有效浸染，但并未提及闭孔神经是否被浸染[15]，且该进针方法难以区分解剖结构，特别是对于不熟悉该技术的从业者来说更加困难，于是提出由头端向尾端平面内进针的改良S-FICB技术，并证实该技术可获得对股神经、闭孔神经以及股外侧皮神经较满意的阻滞效果，在MRI影像上观测到LA向闭孔神经的扩散[16]。

Ridderikhof等[17]还提出了一种新的斜矢状位腹股沟上FICB。将超声探头矢状位放置于髂前上棘内侧并略微向外倾斜，识别出髂骨以及覆盖在髂骨上的髂肌和髂筋膜，采用平面内进针，从尾侧进针刺破髂筋膜并注射LA，观察到髂肌下降且LA向头端扩散即阻滞成功。

2.2连续髂筋膜间隙阻滞 近年有较多文献报道成功利用导管置入技术，完成了连续FICB，并获得了良好的术后镇痛[18-20]。与单次FICB相比，连续FICB术后感染和神经损伤的风险与单次阻滞相似，发生概率很小。将连续FICB应用于髋关节骨折患者的围术期多模式镇痛发现，与未行连续FICB的对照组相比，连续FICB组的患者在术后前3 d的视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分与阿片类药物消耗量明显降低，且不增加术后全身不良反应(如深静脉血栓、医院获得性感染等)发生率，也无显著的术后FICB置管相关感染、导管移位、下肢无力等并发症发生率，尽管观察到连续FICB组患者术后短期快速康复的速度较对照组稍慢，但术后1年2组患者的髋关节功能差异无统计学意义[21]，因此连续FICB技术可以说是一项安全有效的髋关节术后镇痛方式。

连续FICB还可降低THA患者术后谵妄发生率。THA患者多为老年患者，术前及术后剧烈疼痛等因素引起的睡眠障碍导致术后谵妄率发生较高[22]，连续FICB组术后谵妄发生率低，这可能与FICB有效减轻了患者髋部疼痛，降低了血清β蛋白浓度有关[23]。

有学者将连续FICB与连续股神经阻滞应用于老年THA患者的麻醉及术后镇痛进行比较，发现两者在实用性、麻醉和镇痛方面差异无统计学意义，连续FICB对股外侧皮神经支配的皮肤有较好的镇痛作用，而连续股神经阻滞对闭孔神经支配的皮肤有较好的镇痛作用[24]。连续FICB虽经证实能延长镇痛时间，提供有效的术后镇痛，但目前临床上并没有统一的输注速度和给药方案，且尚不清楚置管镇痛应使用固定的输注速率还是使用间歇给药方案，故现未广泛的推荐使用持续FICB，在这方面临床上仍需大量的研究。

3 对闭孔神经的阻滞效果

目前FICB对闭孔神经的阻滞效果并不明确，关于闭孔神经阻滞效果的评估，在以往的研究中，多是通过测量大腿内侧感觉缺失的程度来评估FICB阻断闭孔神经的镇痛效果[25-26]，但是闭孔神经的感觉分支在皮肤分布上具有很大的个体差异性，部分患者闭孔神经无皮肤支配区，仅通过评估大腿内侧感觉缺失是不可靠的，还需要通过判断大腿内收肌无力来评估闭孔神经阻滞效果，但是股神经也参与了髋关节的内收，术后内收肌肌力部分下降不排除是股神经阻滞的结果，且手术损伤也可导致术后早期的损伤性无力或短暂性神经麻痹，因此髋关节术后评估内收肌力的下降存在多种因素的影响[27]。

Swenson等[10]通过MRI技术观察LA的扩散，发现I-FICB无法使LA向闭孔神经扩散，Vermeylen等[12]同样利用MRI技术，观察到S-FICB比I-FICB能更可靠地将LA扩散到影像上股神经、股外侧皮神经、闭孔神经3个目标神经的解剖位置，但也有个别I-FICB组研究对象LA扩散到闭孔神的经解剖位置。可以看出，FICB使LA向闭孔神经扩散在MRI影像表现上有一定差异。因此认为，这两项研究的不同结果表明，MRI可能不足以确定闭孔神经阻滞的机制，且LA可能是通过渗透髂耻筋膜到达闭孔神经，通过肌电图测量内收肌运动时动作电位的平均振幅，比较了S-FICB与I-FICB同样注射30 mL 0.375%罗哌卡因(ropivacaine)后，对闭孔神经的阻滞效果，结果显示，与I-FICB相比，实施S-FICB后内收肌动作电位的平均振幅明显下降，显著增加了全膝关节置换术后24 h闭孔神经阻滞成功的发生率，且明显降低了术后芬太尼消耗[28]，提示，S-FICB用于THA同样也可以有效阻滞闭孔神经。

关于闭孔神经阻滞在THA术后镇痛中的作用，Qian等[27]学者提出闭孔神经阻滞并不能减轻THA术后的疼痛，对THA患者进行椎管内麻醉后行闭孔神经阻滞，与安慰剂组比较，2组术后口服吗啡当量差异无统计学意义，闭孔神经阻滞并未明显减少THA术后阿片类药物的使用量。同样的，对全身麻醉的THA患者术前行闭孔神经阻滞，与安慰剂组比较，闭孔神经阻滞组术后阿片类药物消耗量较安慰剂组并未减少[29]。髋关节的绝大多数关节内痛觉感受器分布于髋臼唇和圆韧带，而髋关节囊的前内侧由闭孔神经关节支支配[30]，但以上结构均在THA术中被移除，因此认为，髋关节骨折内固定术后疼痛的疼痛机制与THA术后疼痛不同，任何由闭孔神经引起的术后疼痛都可能是急性神经性疼痛或来自髋关节囊前内侧的伤害性疼痛[27]，故对于从前髋关节囊切开的前入路及外侧入路THA，闭孔神经的阻滞可能缓解术后疼痛，可进一步临床试验；而骨科最常用的，从后髋关节囊切开的后入路THA，闭孔神经阻滞对患者术后的疼痛缓解可能不是必须的，仍需通过随机临床试验进行研究[29，31]。

4 LA容积

在已有FICB研究中，关于单次阻滞所需要的有效LA容积，争论点多为单次阻滞需要多少容积的LA才能扩散到闭孔神经周围。FICB应用于髋关节手术术后镇痛，研究者们多倾向于腹股沟上FICB至少40 mL LA[13，17]。Yamada等[32]通过在4具新鲜尸体上进行腹股沟上FICB，用CT扫描LA的扩散，发现至少需要40 mL的LA才能扩散到闭孔神经周围，虽然大剂量的LA单次阻滞有发生局麻药全身毒性反应的风险，但是在Matthias等的研究中，使用大剂量的LA(0.5%罗哌卡因40 mL)对THA患者行腹股沟上FICB，并对患者连续测定了总罗哌卡因和游离罗哌卡因血清水平，而所有患者的总或游离罗哌卡因水平均未超过最大耐受血清浓度，但44例FICB患者中仅10例测定了罗哌卡因血清浓度，因此大剂量LA行腹股沟上纵行FICB的安全性仍具不确定性[13]。

THA患者多为老年人，应尽可能使用小容积的LA来阻滞主要的神经，提高神经阻滞的安全性。通过研究证实，对于髋部骨折手术患者，0.25%罗哌卡因超声引导下腹股沟上FICB有效阻滞股神经及股外侧皮神经的半数有效容积(medianeffectivevolume，EV50)和95%有效容积(effectivevolume，EV95)分别为15.01 mL和26.99 mL[33]。而闭孔神经区镇痛在THA术后镇痛中可能不是必需的[30]，故使用30 mL左右容积的腹股沟上FICB理论上能为THA患者提供有效且安全的阻滞效果。

5 FICB的优缺点

5.1镇痛效果 近几年，FICB已被推荐并广泛用于THA的围术期疼痛管理。在选择性THA术后进行FICB，可显著降低术后48 h内的数字评分(numericratingscales，NRS)疼痛水平及减少阿片类药物用量，缩短住院时间[33]。通过对FICB的多组随机对照试验进行Meta分析，与安慰剂组相比，FICB在术后12 h和24 h可显著降低VAS评分及阿片类药物消耗量，在减少阿片类药物相关的术后恶心呕吐等不良反应方面有明显优势[34-35]。而在随机对照试验中，在THA术前进行蛛网膜下腔麻醉的基础上，联合多模式镇痛，FICB及股外侧皮神经阻滞(lateral femoral cutaneous nerve block，LFCNB)并未改善THA术后24 h内的即时镇痛[36]，但使用I-FICB，目前已证实S-FICB比I-FICB能更可靠阻滞腰丛的三大主要分支[11-12],且目前国内THA的麻醉方式多为全身麻醉或腰硬联合麻醉复合多模式镇痛的麻醉方式居多，故腰椎麻醉联合FICB对THA术后疼痛缓解的效果仍有待继续研究。

5.2运动阻滞 THA患者术后需尽早进行关节功能锻炼，早期的康复训练可加快术后关节功能的恢复，减少并发症。FICB对股神经的阻滞，理论上在阻滞感觉分支的同时，也可阻滞运动分支，患者术后早期可能出现股四头肌无力，但FICB的运动阻滞是否会影响THA术后的早期康复训练目前尚无定论。

Gasanova等[37]使用0.5%罗哌卡因60 mL对行THA术前腹股沟上FICB，与髋关节囊周围浸润麻醉相比，FICB组有超过20%的患者在术后前6 h出现股四头肌无力，但THA的患者一般在术后第1天下床，因此该实验术后6 h内的股四头肌无力并未干扰患者下床活动或物理治疗，并且可能是患者术后6 h内下床活动的后果或者与大剂量LA有关；在THA连续FICB与连续股神经阻滞比较试验中，2组患者术后6 h均出现部分运动阻滞[24]。Desmet等[13]发现，THA患者的FICB组与对照组(无神经阻滞)在术后6 h内的运动阻滞率均大于70%，但对照组的运动阻滞消退迅速，故认为THA术后内收肌和股四头肌力量的减少并不完全是由FICB引起的。

6 展 望

超声引导下腹股沟上入路FICB是THA术后镇痛的一种十分具有应用前景的神经阻滞技术，能够更可靠地阻滞了股神经、股外侧皮神经、闭孔神经，可有效缓解THA术后疼痛，显著减少阿片药物使用量。目前多数学者主张单次FICB使用大剂量的LA，而术后因股神经阻滞所导致的早期股四头肌无力仍是FICB存在的劣势，未来需更多的临床研究来规避这一缺点。未来可继续研究：FICB应用于不同的THA手术入路方式的阻滞效果；与其他的阻滞技术应用于THA进行比较，为THA术后镇痛提供更好的阻滞方案；通过大量病例研究，探讨出适合推荐使用的连续FICB输注速率和给药方案。