双反牵引微创治疗尺桡骨双骨折的初步临床应用

郑占乐，刘家伦，张英泽

(河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科重点实验室，河北 石家庄 050051)

尺桡骨双骨折是一种常见骨折，约占全身骨折的0.37%，约占上肢骨折的2.36%[1]，其稳定性较差，骨折端常发生旋转、成角或者重叠移位[2]。尺桡骨结构比较特殊，同时具有伸屈和旋转功能，手术治疗要求解剖复位，术后要求恢复前臂伸曲和旋转功能[3]。目前尺桡骨骨折的固定方法包括：弹性髓内钉、外固定架和接骨板内固定等。弹性髓内钉有微创植入、保护骨外膜和易取出等优点[4]；外固定架具有创伤小、不干扰骨折端和功能恢复快等优点[5]，但存在钉道感染风险，护理难度高；接骨板固定可直视下获得解剖复位坚强固定，但同时有切口大、手术时间长和术后切口感染风险高等缺点[5]。张氏双反牵引复位器微创治疗骨折目前已成功应用于胫骨平台骨折、肱骨外科颈骨折、股骨干骨折和股骨粗隆间骨折的微创治疗中，并获得满意效果[6-9]。本文将对1例张氏牵引复位器微创治疗尺桡骨双骨折进行报道。

1 资料与方法

1.1一般资料 女性，55岁，平地走路时摔伤致左前臂疼痛肿胀活动受限1 d，于2022年3月16日来院。查体：左前臂肿胀、压痛、活动受限，手指感觉未见明显异常，左桡动脉搏动可及。拍X线片示：左尺桡骨骨折，断端移位明显(图1)。根据症状、体征和X线片所示初步诊断为：左尺桡骨骨折(AO分型 22-A 3.2)。经术前常规检验检查后，拟于全身麻醉下行左尺桡骨双骨折闭合复位内固定术。

1.2手术方式 患者术中取平卧位，左上肢外展置于小桌上，全身麻醉效果满意后常规消毒铺单。安装张氏牵引复位器：首先于第2～4掌骨靠近远端干骺端和尺骨鹰嘴分别植入直径2.5 mm骨圆针1枚，连接张力牵引弓，安装牵引器，前臂旋后位牵引恢复患肢力线(图2)。透视见尺桡骨折双骨折基本复位(图3)，自桡骨茎突处经皮植入弹性钉1枚，弹性钉的深度通过骨折线后直达桡骨头软骨下骨，以增强固定强度，使之达到类似于接骨板的固定强度。尺骨作为前臂旋转的中轴骨，强度要求较高，采用接骨板固定。以尺骨骨折端为中心，保留6 cm长度完整软组织，于两侧各切开约2 cm长小切口，在骨膜外进行剥离，建立接骨板通道，经皮植入接骨板，使用螺钉进行固定，透视骨折复位良好(图4)，接骨板固定可靠，逐层缝合切口(图5)。

图1 患者术前正侧位X线片图2 张氏牵引复位器牵引复位骨折图3 牵引后透视见骨折复位良好图4 术中固定骨折X线片图5 缝合后的手术切口缝合后的手术切口图6 术后3个月复查X线片图7 术后3个月前臂功能

2 结 果

术后拍片示尺桡骨骨折复位良好，内固定牢固。给予头孢唑啉钠预防感染，术后遵照快速康复(enhanced recovery after surgery，ERAS)原则，给予镇痛，术后第2天开始进行肘关节和腕关节伸屈和前臂旋转运动，术后72 h出院，切口没有出现感染迹象。

术后1个半月门诊复查：拍片示骨折愈合趋势良好，骨折无二次移位。患者无不适，腕关节伸65 °，屈55 °，肘关节伸0 °，屈135 °，前臂旋前50 °，旋后80 °，活动时腕部轻微疼痛。术后3个月门诊复查：拍片示骨折愈合良好，骨折端解剖对位(图6)。患者无不适，腕关节伸80 °，屈75 °，肘关节伸0 °，屈140 °，前臂旋前80 °，旋后90 °，活动时肘关节和腕关节无疼痛(图7)。

3 讨 论

骨折作为一种常见的创伤类疾病，其复位固定方法多样，其主要包括闭合复位固定术和切开复位内(外)固定术。近年来，闭合复位微创固定逐渐成为骨折治疗的主流。微创治疗的核心技术是如何实现闭合复位，如何最大限度保护好骨折断端的血运[10]，张氏牵引微创手术作为一种新的微创复位技术，目前已经广泛应用于上肢、下肢等各种长骨干骨折及关节内骨折[11-13]。本文报道的病例首次将张氏牵引技术应用于尺桡骨骨折的复位病例。一般来说，由于尺桡骨较细小，骨干直径不大，对位后稳定性不足，因而完全错位的尺桡骨双骨折的闭合复位十分困难。既往复位尺桡骨骨折多为切开复位，但直视复位会破坏骨折端周围软组织及其血运。弹性髓内钉固定属于中心型固定，对骨折断端血液循环干扰少，同时具有较好的生物力学特性，可以提供弯曲、轴向、横向和抗旋转稳定性。其优点在于可通过闭合复位微创植入，有效保护骨折周围软组织，对其血运影响小；不足之处在于需要在植入弹性钉前复位骨折，对复位技术要求高，其次是固定强度较弱，如成人尺桡骨双骨折均采用弹性钉固定则稳定性较差。弹性髓内钉治疗管状骨是依靠髓腔内预弯弧形的弹性钉形成三点支撑达到复位固定，髓内钉直径一般选择髓腔狭窄处宽度的1/3。尺桡骨使用单根弹性钉在髓腔串连骨折端，达到复位固定。对于成年人来讲，弹性钉越粗越好，可以提高稳定性。

关于尺桡骨固定顺序，有学者认为，应该优先固定桡骨，桡骨骨折复位后，尺骨骨折往往随之部分复位，使后续复位变得简单[14]。如术中复位桡骨失败，则可尝试复位尺骨，尺骨得到复位后，部分桡骨骨折的复位可以得到改善。

如术中骨折多次闭合复位失败，则应在骨折端处做一小切口，使用手指引导辅助复位骨折，可以避免因反复多次整复造成的次生软组织损伤。弹性钉的并发症主要有再骨折、切口感染、钉尾“激惹”、肌腱断裂、骨折愈合不良和弹性钉折弯等。Kruppa等[15]分析了202例弹性钉治疗尺桡骨骨折并发症发生率，其中钉尾“激惹”现象主要与钉尾保留长度有关，一般认为保留0.5 cm较为适合。发生率最高的并发症为取钉后再骨折，共7例，占总数的3.5%。

张氏牵引微创复位固定尺桡骨骨折手术体会：①植入尺骨近端牵引针时要注意避开尺神经，防止神经损伤；②植入掌骨牵引时要尽量靠近远端干骺端，此处骨质较软，牵引针容易植入；③进行接骨板操作是要保证在骨膜外进行，对骨折端的血运进行有效保护；④牵引时尽力做到过牵，骨折端之间出现间隙，这样更容易闭合复位；⑤植入桡骨弹性钉时要控制好深度，首先将深度控制到桡骨头下方6 mm处，之后剪断钉尾，使用小锤对钉尾进行锤击，使顶头镶入桡骨头中至桡骨头下方2 mm，可有效提高固定的稳定程度；⑥固定尺骨的接骨板要采用经皮桥接技术，植入位置位于尺侧腕伸肌和尺侧腕屈肌之间，减少对前臂肌肉的剥离和干扰。张氏牵引微创复位固定尺桡骨骨折具有以下优点：①通过均匀一致的牵引力量恢复骨折力线，实现闭合复位，无需切开显露骨折端，减少软组织血运破坏；②持续的牵引力量可在植入弹性钉或接骨板时保持骨折端稳定，不需要进行临时固定；③微创复位固定骨折可以使手术切口最小化，减少出血的同时降低感染率；④微创技术有效地降低前臂软组织损伤程度，术后疼痛减低，有利于术后早期功能锻炼。同时本研究具有一定的局限性：①目前仅进行了1例患者手术；②随访时间只有3个月，没有长期随访结果；③手术需要在尺骨近端和掌骨远端植入牵引针，增加了手术损伤；④近端牵引针位于尺骨鹰嘴，距离尺神经较近，有损伤尺神经风险。

本研究介绍了双反牵引微创治疗尺桡骨双骨折的技术，其具有一定的优势和局限性，可以用于微创复位固定复杂尺桡骨双骨折。今后将进一步开展大宗病例临床实验，术后对患者进行长期随访，通过随访结果进一步验证双反牵引微创技术的有效性。