胫骨平台骨折微创手术治疗进展

刘家伦(综述)，郑占乐(审校)

(河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力学重点实验室，河北 石家庄 050051)

胫骨平台骨折是最常见的骨折之一，约占全身骨折的1.66%[1-3]。胫骨平台骨折是由高能量或低能量创伤引起的复杂损伤。主要影响人群是年轻人或退休期人群。胫骨平台骨折常伴有膝关节软组织损伤，具体损伤情况决定最终的治疗方案。胫骨平台骨折的治疗从早期的夹板固定、支具固定、石膏固定、牵引固定[4]演变到切开复位内固定及植骨术[5]，已然是质的飞跃。然而随着医疗水平和人们健康意识的不断提高，考虑到客观手术创伤和患者的就医需求，结合医学心理学、人文医学，微创手术治疗逐渐成为主流治疗方案。出现了关节镜辅助微创治疗、双反牵引微创治疗等微创手术治疗方案。关节镜辅助微创治疗主要过程是在关节镜辅助下对骨折程度与软组织损伤程度进行评估，进行相应处理。双反牵引微创治疗主要是通过“双反牵引器”外牵引修正力线，进行复位，重建关节面[6]，经皮微创切口对骨折部位进行内固定。本文将对胫骨平台骨折的微创手术治疗进行阐述分析。

1 解剖特点及分型

1.1胫骨平台的解剖特点 两个关节面中，内侧平台稍大，正侧位均呈凹形。外侧平台稍小而凸起，且外侧关节面比内侧关节面稍高，这一点有助于在侧位片上辨别内、外侧平台。在骨小梁密度上，内侧平台高于外侧平台，因此内侧平台有着高于外侧平台的支撑力。而且在膝关节受到高能量创伤时，膝外侧更容易遭受侧方暴力，综合以上2个因素，外侧胫骨平台骨折的发生率更高。

1.2分型 胫骨平台骨折分型种类庞多。Schatzker等[7]提出了一种新的分型，其临床应用非常广泛，到目前也是临床工作中应用最为广泛的分类方法之一。Ⅰ型：单纯的外侧平台劈裂骨折；Ⅱ型：外侧平台劈裂合并凹陷骨折；Ⅲ型：单纯外侧平台中央压缩骨折；Ⅳ型：内髁骨折；Ⅴ型：双髁骨折；Ⅵ型：伴有干骺端和骨干分离的平台骨折。随着胫骨平台的研究不断发展和手术的不断实践，郑占乐等[8]不断总结，进一步革新了胫骨平台骨折的分型，提出了胫骨平台骨折综合分型。Ⅰ型：胫骨平台的外侧髁骨折；Ⅱ 型：伴有腓骨头骨折的胫骨平台外侧髁骨折；Ⅲ型：胫骨平台内侧髁骨折；Ⅳ型:胫骨平台内、外侧髁骨折；Ⅴ型:合并有胫骨结节撕脱的胫骨平台骨折；Ⅵ型:合并有胫骨干骨折的胫骨平台骨折。

2 微创手术治疗

2.1关节镜辅助微创治疗

2.1.1背景 Caspari等[9]开始将关节镜技术应用到胫骨平台骨折的微创治疗，从此揭开了微创治疗胫骨平台骨折的序幕。Jennings[10]研究证明，关节镜辅助微创治疗Schatzker Ⅰ～Ⅲ型胫骨平台骨折有着较好的临床效果。Fowble等[11]将关节镜下复位与切开复位进行了对比试验，结果显示前者的复位满意率达到100%，后者只有55%。Siegler等[12]报道，关节镜辅助经皮内固定治疗Schatzker Ⅰ～Ⅲ型胫骨平台骨折患者27例，平均美国膝关节协会(the American knee society，IKS)评分为85.2分，功能91分。Lysholm平均分86分，Tegner活动度平均分4分，47.6%患者术后影像学表现为早期骨关节炎。因此认为与传统手术相比，关节镜辅助经皮内固定治疗Schatzker Ⅰ～Ⅲ型胫骨平台骨折有着微创、术后创伤性关节炎发生率较低的优点。Park等[13]应用关节镜技术治疗胫骨平台Ⅱ、Ⅲ型骨折，术后患者的功能恢复良好。

2.1.2主要过程 采用小尖刀微创小切口切开皮肤，将关节镜置入关节腔内，对血凝块和脱落软骨碎片进行清理，对破损的半月板进行部分切除成形或缝合术[14]。评估骨折程度及关节面损伤情况，及时调整手术方案。

2.1.3优缺点 关节镜辅助治疗胫骨平台骨折有以下优势[15]，①评估骨折的凹陷程度或骨折端的抬高情况，明确关节面损伤、骨折程度，并及时发现未被确诊的软组织损伤；②术中清理关节内积血和骨折碎片更方便，有效避免关节内游离体的产生；③精确复位骨折关节面，并检查关节复位情况和外侧半月板与关节表面的关系，观察固定螺钉在关节腔内的情况；④减少创伤性关节炎的发生；⑤无需打开患者关节腔，避免关节软骨的暴露，利于早期的功能恢复；⑥对患者的创伤小，术后恢复快、并发症少，关节僵硬、粘连发生的可能性明显降低。

关节镜辅助治疗胫骨平台骨折有以下缺点：在关节囊严重破坏的情况下，持续灌洗过程中液体渗漏可能造成骨筋膜室综合征[16]，这一严重并发症限制了关节镜技术的应用。且在操作过程中，会引起关节镜视野清晰度的降低[17]，使得关节镜优异的评估效果大打折扣。对于存在外渗问题的病例，可谨慎选择放弃关节镜手术。

虽如此，关节镜辅助微创手术治疗仍具备独有的评估准确、清理方便、预后效果好等优势。而且在膝关节多韧带损伤的情况可采用分期手术治疗，可先处理骨折的胫骨平台及损伤的侧副韧带，暂不处理前后交叉韧带的损伤[18]。在统计学上，骨筋膜室综合征的总体发生率相对较低，在一篇纳入19篇文献共 609 例患者的 Meta 分析[19]中，仅有1例患者出现骨筋膜室综合征。

2.2双反牵引微创治疗

2.2.1复位复位首先需要进行的是修正力线，双反牵引复位器对此具有革命性的意义[20-22]。以骨骼为反牵引，从而形成骨与骨之间的牵引力。双反牵引复位器具备以下两大优势：①牵引力量大；②单方向即可产生两个力：牵引力和反牵引力。“张氏牵引器”双反牵引系统能够将胫骨保持牵引状态，可以避免反复手法复位对骨折端的刺激，达到减少出血量和缩短手术时间的目的，该装置在临床应用时间虽短，但已在既往研究中证实复位效果优良。

修正力线之后根据胫骨平台骨折分型进行相应复位操作。胫骨平台骨折有以下复位要点[23]。①伸展和压缩膝关节周围的软组织复位：膝关节周围有丰富的软组织，如关节囊、髌腱、内侧和外侧副韧带、许多肌肉的起止部分等，这些软组织在牵引前大多是处于放松状态。在牵引前需构筑“张力牵引弓”,分别于胫骨远端和股骨髁上打入1枚2.5 mm克氏针,之后使用双反牵引复位器进行牵引。这样可形成以膝关节为中心点牵引方向相反的2个力。此时,软组织获得更大的张力, 可通过挤压轴向“紧绷”的软组织复位侧方移位的骨折块。此外, 提高膝关节周围软组织张力可以避免在打压复位骨折块过程中造成胫骨平台变宽。②内部加压复位：通过螺母的机械旋转产生推力对胫骨平台进行加压固定。③开通隧道顶压复位：结合透视，在胫骨结节下约2 cm处朝骨折塌陷处打入导针并逐级扩开骨干，取出导针后会留下一条“骨髓道”。沿“骨隧道”用自制顶起器顶起骨折块，不断透视，直到完全顶起塌陷骨折块。④撬拨复位：在处理劈裂型骨折时，可以从骨折块对侧打入1枚3.0 mm克氏针，将克氏针针头顶住骨折块，应用杠杆原理，以进针侧的股骨髁为支点，对针尾施加一个向上的力，针头则获得向下的压力，将骨折块拨回原位，当内侧关节间隙和外侧关节间隙达到一致时即满足复位要求。打入克氏针以维持复位状态。⑤股骨髁磨压复位：在顶压复位时, 有时会出现骨折块高于关节面的情况。此时，可利用人体本身结构，通过屈伸膝关节,股骨内外髁会对高出的骨折块进行不断挤压，将高出于关节面的骨折块压回。通过这种方法，在无需打开关节囊的情况下，即可实现对骨折块的复位。

2.2.2内固定 在复位完成后，需进行经皮微创固定。微创固定有以下原则[23]。①单侧接骨板内加压固定：对于胫骨平台单侧塌陷或劈裂骨折和累及胫骨平台变宽的情况，可应用单侧接骨板进行内加压固定。将接骨板置于患侧，先使用加压螺栓纠正胫骨平台宽度，之后平行打入螺钉，形成平行结构固定。②双侧接骨板固定：针对胫骨平台双侧塌陷或劈裂骨折和伴随胫骨干骺端骨折以及双侧胫骨平台变宽的情况。因双侧皮质的完整性被破坏，只固定单侧皮质会使应力长期集中在对侧，对侧皮质长期得不到足够的支持，单侧接骨板会出现弯曲倾向，固定失去稳定， 对骨折愈后造成不利影响，轻则造成骨折愈合状况差、愈合时间长，重则出现接骨板断裂。所以一般选用双侧接骨板进行内固定。③单侧接骨板锁定固定：面对外侧皮质状态完整的SchatzkerⅢ型胫骨平台骨折，骨皮质状态完整且未出现胫骨平台变宽，固定只需应用具有角稳定性的锁定接骨板配合锁定螺钉(近端锁定螺钉在符合平行固定原则下放置在胫骨平台下方可在固定骨折块的同时有效地防止胫骨平台的二次塌陷)。④双侧接骨板锁定固定：对于胫骨平台未变宽的SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折，采用双侧锁定钢板螺钉系统可以有效利用锁定钢板的角稳定作用，当骨折较为严重时，也可稳定固定骨折块。⑤隧道顶压双皮质骨条植骨固定：当胫骨平台骨折伴随塌陷，可使用顶起器顶压复位骨折块。在顶压复位后会留下一条骨隧道。可选用自体双皮质髂骨条辅以碎骨块填充骨隧道，并在填充完毕后用1枚螺钉固定骨条以防止骨条的滑移。

2.3球囊成形术微创治疗

2.3.1背景 球囊成形术最早被应用于脊柱外科，椎体压缩性骨折应用更为广泛[24]。Heim等[25]报道，使用球囊成形术治疗跟骨关节压缩性骨折1例，术后2周X线片显示骨折保持复位，术后10周X线片显示骨折愈合良好。自此，球囊成形术被逐渐应用于椎体以外骨折的治疗。Hahnhaussen等[26]在研究中将球囊成形术应用于胫骨平台塌陷型骨折，获得了很好的临床效果。江钦文等[27]在经皮球囊扩张治疗和切开复位内固定治疗的对照试验中发现，经皮球囊扩张治疗SchatzkerⅢ型胫骨平台骨折具有复位效果好、创伤小、术后恢复快等优点。Ollivier等[28]报道在球囊成形术治疗的20例胫骨平台骨折患者中，SchatzkerⅡ型12例、SchatzkerⅢ型8例，术中出现1例骨水泥渗漏至髌下脂肪垫，塌陷下移的距离从术前的(10.7±4.8) mm减少到术后的(2.7±1.7) mm，证实球囊成形术治疗SchatzkerⅡ、Ⅲ型骨折解剖复位率高，治疗效果好。

2.3.2主要过程 球囊成形术主要过程[29]，在膝盖周围的皮肤标记关节线(最大关节塌陷处水平线)和胫骨结节，在内侧与最大关节塌陷处的水平线一致做相应的水平刺入切口。用一个尖锐的引导器刺破内侧皮质，并继续深入约1 cm。平行于关节线插入套管，在矢状面和冠状面对准最深凹陷处以下2～5 mm，通过透视确认。基座固定：在套管下方以前后方向打入2～3根2 mm克氏针，构成球囊的“基座”。在球囊膨胀时，“基座”可以在下方顶住球囊，从而使球囊更好地向上顶压塌陷骨折块。插入球囊：将球囊通过套管插入，通过放射学标记物确保球囊的近段刚好通过套管，远端在塌陷骨折块下方。球囊膨胀：逐步充气，使用内置的压力监测器监测球囊的体积和压力。球囊的体积和压力分别保持在4 mL和400 kPa以下。每充入0.5 mL气体进行透视，确保球囊向期望方向膨胀。通用指南：抬高胫骨平台骨折块通常需要球囊体积达到4 mL。在一些特殊情况，需要2个球囊的体积和力来抬高骨折块。维持还原状态：当骨折块复位完成时，球囊进行部分抽气，留下2根1.6 mm克氏针的空间。从内侧向外侧打入1.6 mm克氏针，保持复位骨折块的位置，球囊彻底放气并移除。植骨：通过套管注射骨移植替代物，填补移除球囊留下的空缺，给关节面提供机械支持。通过球囊容量可评估空隙体积，从而减少骨填充物的浪费，并且将骨填充物填充到正确位置。固定：根据骨折结构置入空心螺钉或钢板钢钉，螺钉需放置在骨填充物之前。

2.3.3优缺点 球囊成形术的优点包括[30]，①微创切口；②缓慢的、可控制的复位过程，复位时可参照气囊压力读数，同时配合术中透视和注射器的压力反馈；③比传统的植骨棒复位有更大的复位接触面积；④多方向矢量的复位；⑤复位后形成的缺损空间可通过球囊的容量来精确测量，可以更容易地确定骨填充物的用量。球囊成形术的缺点[29]包括，①应用较为局限，应用于塌陷型胫骨平台骨折居多，当后壁破裂或后外侧裂开时，需考虑其他技术；②费用偏高；③并发症率高：Mauffrey 等[31]报道，在20例患者中，并发症发生率达到了65%，不过好在没有1例出现不良结局。

2.4顶棒复位微创治疗

2.4.1主要过程 顶棒复位主要过程[32]，对于伴随塌陷的胫骨平台骨折，根据术前透视确定骨折塌陷位置及程度，于塌陷关节面的对侧和胫骨结节的塌陷侧分别打开一直径约1 cm的骨窗，根据顶棒应用力的反作用原理复位塌陷的关节面，关节面复位成功后，用骨条将打开的骨窗充分填塞。

2.4.2优点 顶棒复位微创治疗具备以下优点[32]，①手术过程简便；②术中出血量较少;③避免了软组织的广泛剥离，软组织并发症的发生率低；③复位后再次塌陷的发生率低，可降低关节内外翻畸形并发症的发生率; ⑤有效避免切开关节囊造成的二次损伤。

2.5经皮空心螺钉内固定微创治疗

2.5.1主要过程 经皮空心螺钉内固定微创治疗主要过程[33]：术前透视，明确术前骨折情况，通过外翻应力进行复位，沿内侧关节打入导针，透视观察导针固定情况，在导针固定效果达到满意后，用小刀扩开皮肤，长约1 cm，顺着导针扩开骨皮质，沿导针置入2枚空心加压螺钉进行固定。

2.5.2优点 经皮空心螺钉内固定微创治疗具有以下优势[33]，①创伤小、骨折愈合快；②功能恢复较为满意；③操作过程省时简洁。

3 围手术期处理和术后康复

3.1围手术期处理 术后应抬高患者患肢并密切观察伤口的恢复情况，保证换药间隔<3 d，换药时观察切口情况。检查患肢感觉、运动功能。糖尿病患者术后易发生切口感染，于术前应积极控制血糖，以降低术后切口感染发生率[34]。当术后出现筋膜间隔综合征时应及时切开筋膜，待肿胀消退再予以切口闭合[35]。术后止痛与预防深静脉血栓形成的相关处理可参照《骨科常见疼痛处理的专家建议》[36]、《创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识》[37]。

3.2功能锻炼 术后常规支具保护，通过查体与影像学结果确定骨折固定稳定时及时鼓励患者进行膝关节自主活动。术后第1天即可进行肌肉长收缩等功能锻炼。根据患者的自我感觉和查体分析可对支具进行调整以逐渐增加膝关节的活动范围[38-39]。8～12周内应避免负重，之后可根据患者的骨折愈合及稳定情况，指导患者逐渐开始拄拐、负重以及其他功能锻炼[39]。对于无法主动功能锻炼的患者可配合持续被动功能锻炼，经临床实践，亦可促进患者膝关节的功能恢复[40]。

4 小 结

总之，在胫骨平台骨折各个分型中，微创手术治疗都有着有效作用，且已取得一定成果，并正处于蓬勃发展阶段。胫骨平台骨折的微创手术治疗对手术的过程、复位效果、固定强度及患者的术后恢复效果都有着正向的重要意义。相信在未来，胫骨平台骨折微创手术治疗无论在适用性还是实用性都会有更深层次的发展。