枸橼酸两段法抗凝结合CVVH治疗对心血管外科术后急性肝肾损伤患者炎症因子及血清HO-1的影响

唐正文，周 颖，谷 阳，张丽琴*

(1.南京医科大学附属淮安第一医院血液净化中心，江苏 淮安 223300；2.南京医科大学附属淮安第一医院肾内科，江苏 淮安 223300；3.南京医科大学附属淮安第一医院心内科，江苏 淮安 223300)

心血管外科术后患者由于术中组织器官低灌注易导致细胞缺血缺氧，从而产生各种炎症因子并产生级联反应，各种炎症因子作用下易引起急性肝肾功能损伤。连续性静脉-静脉血液滤过(continuous veno venous hemofiltration,CVVH)可通过吸附、超滤、对流等方式清除体内炎性因子及大中分子物质，改善肝肾功能损伤。常规应用肝素抗凝出血并发症风险大，易出现全身脏器出血等，严重者可导致死亡，枸橼酸两段法抗凝出血风险小，相对于肝素抗凝比较安全。血红素加氧酶1(heme oxygenase-1,HO-1)在正常人体内水平不高，在机体产生炎症反应时水平增高，能够抑制机体的氧化应激，从而减轻炎症因子对组织器官的损伤[1]。本研究旨在探讨枸橼酸两段法抗凝结合CVVH治疗对心血管外科术后急性肝肾损伤患者炎症因子及HO-1的变化，为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年3月—2020年12月于我院住院的心血管外科术后发生急性肝肾损伤合并肝损伤需行CVVH的患者112例，按照随机数字表法分为对照组和研究组，每组56例。对照组给予肝素抗凝，研究组给予枸橼酸两段法抗凝。对照组男性29例，女性27例，年龄34～66岁，平均(53.6±11.9)岁，血钙(2.19±0.28)mmol/L，血小板计数(platelet count，PLT)(121.6±19.3)×109/L，活化部分凝血酶原时间(activated partial thromboplastin time，APTT)(33.5±8.2)s。研究组男性26例，女性30例，年龄35～65岁，平均(52.4±12.5)岁,血钙(2.22±0.32)mmol/L，PLT(128.4±18.7)×109/L，APTT(34.1±7.9)s。2组性别、年龄、血钙、PLT、APTT比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

本研究经医院医学伦理委员会批准通过，患者及家属对研究方案知情并签署知情同意书。

1.2纳入标准和排除标准 纳入标准：①所有患者均符合急性肾损伤肾脏替代治疗标准[2]；②均采用CVVH模式；③APTT<45 s，国际标准化比值(international normalized ratio，INR)>1.8，PLT>100×109/L；④患者及家属均知情同意并签字。排除标准：①凝血功能障碍；②恶性肿瘤；③妊娠哺乳期女性；④严重精神疾病。

1.3方法 经股静脉建立临时血管通路，使用CRRT机行CVVH治疗。置换液为碳酸氢盐置换液(钙浓度1.35 mmol/L)，血流量250 mmol/L，超滤量根据实际情况设定。对照组给予肝素抗凝，负荷量10～20 U/kg，维持量5～10 U/kg，治疗期间检测APTT，使治疗中APTT控制在70～100 s。研究组在治疗前给予4%枸橼酸钠抗凝剂，速度为225 mL/h，同时在静脉壶部位以15 mL/h的速度持续输入(根据凝血速度可适当调整速度)。

1.4观察指标

1.4.1比较2组抗凝有效性 0级凝血：CRRT滤器未见凝血形成或未见丝状纤维；Ⅰ级凝血：CRRT滤器见少量纤维附着；Ⅱ级凝血：CRRT滤器半数区域被纤维附着；Ⅲ级凝血：CRRT绝大多数区域被纤维附着[3]。

1.4.2比较2组滤器使用寿命 记录2组患者滤器使用寿命并进行统计学计算。

1.4.3比较2组凝血功能 分别于治疗前、治疗后检测2组患者凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、APTT、凝血酶时间(thrombin time,TT)，检测仪为普利生全自动凝血分析仪C2000-A，严格按照说明书操作。

1.4.4比较2组血清炎症因子水平 分别于治疗前、治疗后抽取清晨空腹外周静脉血3 mL(EDTA抗凝管)，3 000 r/min，离心10 min,取上层血清放于-20 ℃下保存待测，采用酶联免疫吸附实验(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)法检测血清中C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白细胞介素6(interleukin-6,IL-6)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、 丙二醛(malondialdehyde,MDA)水平，CRP、IL-6、TNF-α试剂盒来自上海机纯生物科技有限公司，MDA试剂盒来自上海研生实业有限公司，严格按照说明书操作。

1.4.5比较2组血清HO-1水平 分别于治疗前、治疗后抽取清晨空腹外周静脉血3 mL(EDTA抗凝管)，3 000 r/min，离心10 min,取上层血清放于-20 ℃下保存待测，采用ELISA法检测血清中HO-1水平，试剂盒来自上海机纯生物科技有限公司，严格按照说明书操作。

1.4.6比较2组不良反应发生情况 观察治疗期间2组患者不良反应发生情况，包括血压降低、心律失常、消化道出血、皮肤黏膜出血等。

1.5统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较采用独立样本t检验和配对t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组抗凝有效性比较 2组患者治疗后抗凝有效性差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组抗凝有效性比较Table 1 Comparison of the effectiveness of anticoagulation between two groups (n=56,例数)

2.22组滤器使用寿命比较 研究组滤器使用寿命长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组滤器使用寿命比较Table 2 Comparison of service time of the filter between two groups

2.32组凝血功能比较 治疗后,2组PT、APTT、TT均长于治疗前，研究组PT、APTT、TT长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组凝血功能比较Table 3 Comparison of coagulation function between two groups

2.42组炎症因子比较 治疗后，2组CRP、IL-6、TNF-α、MDA水平均低于治疗前，研究组CRP、IL-6、TNF-α、MDA水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组CRP、IL-6、TNF-α、MDA比较Table 4 Comparison of CRP, IL-6, TNF-α, and MDA between two groups

2.52组HO-1水平比较 治疗后,2组HO-1水平均低于治疗前，且研究组HO-1水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组血清HO-1水平比较Table 5 Comparison of serum HO-1 levels between two groups

2.62组不良反应发生率比较 2组均未出现血压下降、心律失常等严重不良反应，研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组不良反应发生率比较 Table 6 Comparison of the incidence of adverse reactions between two groups (n=56,例数)

3 讨 论

心血管外科术后患者出现急性肾功能损伤已成为我国院内获得性肾损伤的首要原因[4-5]。主要原因为血流动力学紊乱、炎症因子、肾毒性物质等作用引起[6-7]，同时，心血管外科术后患者由于术中体外循环、停搏、降温、升温等因素可引起组织器官缺血再灌注损伤[8]，从而产生大量炎症因子及毒性物质，这些炎症因子及毒性物质作用于肝脏亦可导致肝功能损伤。CVVH可减少大中分子物质对肝肾的损伤，促进肝肾功能恢复。研究显示，早期行CRRT可降低慢性肾脏病发病风险[9-10]。常用的CVVH抗凝方式为肝素抗凝，但全身肝素抗凝导致出血的风险较大，局部枸橼酸抗凝可降低出血风险，但易引起静脉壶部位凝血，导致CRRT中止，枸橼酸两段法抗凝可减少静脉壶凝血，增大抗凝有效性。本研究结果显示，2组患者抗凝有效性差异无统计学意义，说明枸橼酸两段法抗凝与肝素抗凝均可达到类似的抗凝作用。研究组滤器使用寿命长于对照组，可能与枸橼酸两段法抗凝减少静脉壶部位凝血，从而增加滤器使用时间。治疗后，2组患者PT、APTT、TT长于治疗前，说明2组患者抗凝治疗有效，研究组PT、APTT、TT长于对照组，可能与枸橼酸两段法使用的枸橼酸量较多有关，从另一方面说明枸橼酸两段法延长滤器使用寿命与抗凝时间延长有关。

心血管外科术后患者由于缺血再灌注损伤、术中红细胞破裂等因素引起体内大量炎症因子产生[8]，引起全身炎症反应，多种细胞因子作用引起全身肝肾功能损伤。CRP是机体炎症反应的非特异性标志物，组织损伤后机体CRP水平迅速升高，根据CRP水平可判断机体炎症水平高低[11-12]。IL-6是含有18个氨基酸的白介素家族成员之一，机体产生炎症反应后，会快速合成，同时诱导产生多种与炎症有关的蛋白质[13]。TNF-α作为一种促炎因子，在体内能够介导多种炎症因子产生[14-15]。MDA在机体产生氧化应激时水平增高[16]，其水平代表体内氧化应激水平。治疗后，2组患者CRP、IL-6、TNF-α、MDA水平低于治疗前，说明2种方法均能降低体内炎症因子水平，研究组CRP、IL-6、TNF-α、MDA水平低于对照组，滤器能够与上述细胞因子结合，而枸橼酸两段法增加抗凝有效率，提高滤器使用寿命，故体内上述炎症因子水平降低更明显。

HO-1属于一种抗氧化防御酶，在机体发生氧化应激时水平增高，起到抗炎、抗氧化、减少线粒体损伤、调节Ca2+内流等作用[17-18]。心血管外科手术中因术中组织损伤、缺血再灌注损伤等原因导致机体产生氧化应激反应，机体HO-1水平升高，通过上述机制抑制机体氧化应激水平，减轻组织器官损伤。本研究结果显示，治疗后，2组患者HO-1水平均低于治疗前，可能与CRRT降低体内炎症因子水平，减少体内炎症因子引起的氧化应激有关，研究组HO-1水平低于对照组，可能与枸橼酸两段法降低体内炎症因子水平更佳有关。研究组并发症发生率低于对照组，表示枸橼酸两段法更安全，能够降低出血风险。

综上所述，枸橼酸两段法抗凝结合CVVH治疗心血管外科术后急性肝肾损伤患者能够降低体内炎症因子水平，增加滤器使用寿命，降低体内HO-1水平，降低出血风险。