Er：YAG激光与超声骨刀在拔除下颌低位垂直阻生齿中的临床疗效比较

郭 涛，张鹏飞，许 音，杨 婷，张雨茵

(河北省胸科医院口腔科，河北 石家庄 050041)

拔除下颌第三磨牙低位阻生齿，常需要磨除部分包裹的牙槽骨，患者易产生术后疼痛、肿胀及张口受限等不良反应，部分患者甚至出现干槽症，下唇麻木等手术并发症，严重威胁患者健康[1-2]。尽管高速涡轮可快速去除骨阻力，但潜在的热损伤、沉积的骨碎屑均会影响拔牙创的愈合，且手术过程中易伤及血管、神经和软组织，加重患者的术后反应[3-4]。随着医学设备的不断发展，激光、超声骨刀等更加精确、微创的去骨技术应运而生。掺铒钇铝石榴激光(Erbium Yttrium-Aluminum-Garnet，Er：YAG)从1997年开始被批准应用于牙体硬组织，随后逐渐扩展到颌骨手术中。由于该激光切割骨组织时不易产生碎屑，热损伤小，且止血效果好，无震动及噪音，应用于阻生齿拔除术时可明显降低患者的术后反应，提高患者的舒适度[5]。超声骨刀也是一种新型的骨外科手术设备，较传统涡轮去骨更加微创、安全、舒适，还可促进骨组织愈合[6-7]。目前，国内尚未有研究比较Er：YAG激光和超声骨刀在下颌阻生齿拔除术中应用。本研究观察Er：YAG激光与超声骨刀去骨法在下颌低位垂直阻生齿拔除术中的临床疗效，希望能为临床治疗策略的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月—2019年6月于本院口腔科拔除下颌低位垂直阻生齿的患者60例，所有患者随机分配，其中30例纳入Er:YAG激光去骨组，年龄18～44岁，平均(30.57±5.96)岁，男性14例，女性16例；另外30例纳入超声骨刀组，年龄19～38岁，平均(29.03±4.14)岁，男性12例，女性18例。2组患者的性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：①经术前影像学检查及术中口内检查确诊为下颌第三磨牙低位垂直阻生齿，存在骨阻力需要翻瓣去骨者(图1)；②无急性冠周炎症；③患者张口度正常；④依从性好，配合术后回访。

图1 纳入的下颌低位垂直阻生齿

排除标准：①患有精神性疾病，无法配合治疗者；②伴随严重脏器官疾病以及肝肾功能不全患者；③存在拔牙禁忌证或不能耐受拔牙患者；④妊娠期及哺乳期妇女。

本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均在自愿状态下签署知情同意书。

1.2拔牙方法 60例患者的拔牙手术均由同一名口腔颌面外科医生负责完成。对两组患者均进行常规术前口腔消毒，并以含肾上腺素1:100 000的2.5%利多卡因行下牙槽、舌神经、颊神经一次性阻滞麻醉，常规铺巾消毒，行颊侧牙龈角形切口，翻瓣，充分暴露阻生齿及其包裹的骨质。

1.2.1Er：YAG激光去骨组 Er：YAG激光治疗仪(Fotona, Ljubljana, Slovenia)接触式去除周围骨阻力至暴露牙冠外形高点(参数：SSP模式，250 mJ，20 Hz， 5 W，水：4，气：8)(图2)，再使用微创牙挺拔除患牙，充分搔刮牙槽窝清除牙片及骨碎片，生理盐水彻底冲洗术腔，复位牙槽窝，龈骨膜瓣对位缝合，嘱患者紧咬棉球30 min压迫止血。所有患者拔牙侧颊部皮肤在术后24 h内给予冰敷，术后不予止痛药及消除肿胀的药物，嘱服用阿莫西林1 g，每天2次，间隔12 h，连续3 d；同时予以0.12%的洗必泰自行进行口腔冲洗，每天3次，连续7 d。

图2 Er:YAG激光去骨法在下颌低位垂直阻生齿拔除术中的应用

1.2.2超声骨刀去骨组 使用超声骨刀(Piezomed, W&H, Austria)逐步去除骨阻力至暴露牙冠外形高点(强度：4作；等级：D1；刀头：EX1、EX2)(图3)，其他处理措施同激光去骨组。

图3 超声骨刀去骨法在下颌低位垂直阻生齿拔除术中的应用

1.3临床疗效观察

1.3.1拔牙时间 使用计时器记录医生从切开牙龈直至缝合完毕的时间以评估两种拔牙方式的临床效率。

1.3.2疼痛评价 记录患者在拔牙后第1、3、7天的视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分值以评估患者疼痛程度，分值范围为为0～10，分数越高代表疼痛越剧烈。

1.3.3面部肿胀程度 记录患者术前及术后第3、7天拔牙侧外眦到下颌角、口角至耳屏中心、下颌角至口角、耳屏中心至颏顶点的距离，以术前术后面部测量差值来评估患者面部肿胀程度。

1.3.4张口受限程度 记录患者在术后第3、7天最大无痛张口时，上下中切牙切缘间的垂直距离：轻度张口受限为上下切牙切缘距离为2～2.5 cm；中度张口受限为上下切牙切缘离为1～2 cm；重度张口受限为上下切牙切缘间距不足1 cm；完全张口受限为牙关紧闭。

1.3.5患者术后满意度调查 在术后第7天记录患者对治疗过程的满意程度，分别为非常差、差、一般、好、优。

1.4统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件分析数据。计数资料采用χ2检验；等级资料采用非参数秩和检验；计量资料组间比较采用t检验和重复测量方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1拔牙时间 超声骨刀去骨组的平均拔牙时间为(22.13±4.58) min，Er:YAG激光去骨组的平均拔牙时间为(36.07±6.63) min，两组比较差异有统计学意义(t=9.475，P<0.001)。

2.2疼痛评分 2组VAS评分随着术后时间的延长显著下降，时点间差异有统计学意义(P<0.001)，但组间以及组间·时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 拔牙术后VAS疼痛评分Table 1 The postoperative VAS pain score in two groups 分)

2.3面部肿胀程度 Er:YAG激光去骨组患者的面部肿胀程度在术后第3、7天与超声骨刀去骨组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 拔牙术后面部肿胀程度Table 2 The postoperative swelling in two groups

2.4张口受限程度 2组患者在术后第3、7天的张口受限程度差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 拔牙术后张口受限程度Table 3 The postoperative trismus in two groups (n=30，例数)

2.5患者满意程度 超声骨刀去骨组的患者满意度比Er:YAG激光去骨组更高，差异有统计学意义(P=0.002)，见表4。

表4 患者术后满意程度Table 4 The postoperative satisfaction in two groups (n=30，例数)

3 讨 论

下颌阻生齿拔除术是口腔外科门诊中最为常见的手术之一，其中低位垂直阻生齿受周围骨阻力的影响，手术难度较大，拔除前常需要去除部分骨阻力，因此患者术后炎症明显，常出现疼痛、面部肿胀、张口受限等不良反应，严重者还可出现下唇麻木、干槽症等手术并发症，极大地降低了患者的生活质量[8-12]。 目前，临床上较为常见的去骨方法包括凿骨劈冠法、高速涡轮法、超声骨刀法以及Er：YAG激光法。与传统的凿骨劈冠相比，高速涡轮可实现快速的骨切割，但其去骨量较大，易堆积骨碎屑，损伤周围血管、神经及软组织，且产热较高，严重时可引起骨坏死。此外，手术过程中涡轮产生的震动和噪音会加重患者的心理负担，引起牙科恐惧症。为实现“微创牙槽外科”对精确性、安全性和舒适性的要求，超声骨刀、Er：YAG激光等技术应运而生，并逐渐受到临床医生的青睐。Er：YAG激光治疗仪是一种微创外科手术设备，能够发射波长为2 940 nm的红外线，具有强烈的水吸收特性，非常适合骨切割[13-14]。当Er：YAG激光被骨骼中的羟基磷灰石和水份大量吸收会产生微爆炸效应，从而实现对骨组织精确的切割作用。Er：YAG激光手术具有众多优势，例如保护邻近的软组织，手术过程中不产生振动及噪音，还有一定的杀菌、止血、生物刺激效果等[15]。同样作为冷切割技术的产物，超声骨刀则是利用高强度的聚焦超声技术，通过高频超声震荡来汽化组织中的水分，其振动频率为24～32 kHz，仅对声阻抗较高的硬组织产生选择性的切割作用，即使碰到邻近的血管、神经或软组织也不会对其造成损伤，且全程无热量积累，避免了热损伤[4,16]。超声骨刀系统还配备了不同角度、形状的刀头，能够更加均匀地切割骨组织，并且能到达狭窄术区进行切割，实现全方位各角度的手术操作。研究表明，Er：YAG激光和超声骨刀应用于阻生齿拔除时均能实现精准切割，减少术区出血量，且操作时震动小、易控制，可有效减轻患者术中恐惧感及术后并发症[14,17-18]。目前，国内尚未有研究比较Er：YAG激光与超声骨刀在下颌低位垂直阻生齿拔除术中的应用，因此本研究将对比两种去骨方式的临床疗效，以探讨一种更为高效、安全、舒适的拔牙方法。

本研究结果显示，超声骨刀的去骨时间明显短于Er：YAG激光，这可能与其切割效率有关。一直以来,较长的手术操作时间被认为是Er:YAG激光临床应用中一个不可忽视的缺点，也限制了其大范围的临床推广使用。Passi等[17]和Civak等[19]均发现使用Er:YAG激光的拔牙时间几乎是传统高速涡轮的2倍，且当Er:YAG激光用于切割密度较高、较厚的骨质时手术时间会更长，这是由于骨骼中所含的矿物盐将延缓激光引起的微爆炸效应。因此，增加脉冲能量来加快激光切割的效率，但这也可能会对组织造成更多的附带损害[14]。尽管大部分研究也指出超声骨刀的切割效率并不如高速涡轮，但却比激光手术的时间更短，因此相关临床研究也更多[6,20-22]。

本研究结果显示，在下颌低位垂直阻生齿拔除术中采用Er:YAG激光和超声骨刀去除骨阻力，患者在术后疼痛、面部肿胀、张口受限程度上差异无统计学意义，但超声骨刀去骨组患者略轻于Er:YAG激光去骨组的患者。相关研究表明，拔牙时间越长，患者发生疼痛、肿胀等术后并发症的概率越高[2]，因此，在本研究中Er:YAG激光组去骨患者的术后反应更大可能与其较长的手术操作时间有关。Civak等[19]发现Er:YAG激光和超声电刀用于拔除下颌垂直阻生齿时，患者在术后疼痛、肿胀和张口度方面差异无统计学意义。Keyhan等[2]报道了使用Er:YAG激光和超声骨刀拔除下颌阻生齿的区别，结果显示Er:YAG激光去骨组的患者在术后即刻、第2天、第7天的疼痛程度仅略高于超声骨刀组，而在面部肿胀程度方面，Er:YAG激光去骨组的患者在术后第2天显著高于超声骨刀组，但术后即刻及术后第7天时差异无统计学意义，但Keyhan指出超声骨刀组的患者张口度明显更好。患者术后肿胀、张口度方面结果的不同可能与研究的差异有关，与本研究仅纳入下颌低位垂直阻生齿不同，Keyhan等[2]纳入了所有需要去除骨阻力的下颌阻生齿，且在肿胀评估测量方法的选择上也略有不同。拔除阻生齿后的面部肿胀程度通常是通过测量面部参考点间的距离来评估的，但目前国内外均没有统一的测量方法，研究中最常使用的测量点包括外眦、下颌角、口角、耳屏中心、颏顶点等。本研究正是通过测量外眦至下颌角、口角至耳屏中心、下颌角至口角、耳屏中心至颏顶点这4条标志线来二维评估患者术前术后的面部轮廓变化，而Keyhan等[2]则选用的是外眦-下颌角、口角-耳屏中心、耳屏中心-颏顶点这3条面部标记线。虽然面部二维测量法简单易操作，但这种方式无法评估拔牙区舌侧及舌下的肿胀程度。目前，已有研究采用立体摄影测量的方法来三维测量患者术后肿胀体积的变化，但其准确性和临床可操作性还有待进一步证实[23]。尽管两组患者在拔牙术后疼痛、肿胀、张口度方面差异无统计学意义，但超声骨刀组患者的满意度明显更高，这可能也与手术时间密切相关。手术过程中长时间的张口会引起患者颞下颌关节的不适及脸部肌肉酸痛，加剧恐惧不安的心理，患者体验感变差，最终降低了患者对于治疗过程的满意程度。

事实上，已经有不少研究证实了超声骨刀在减轻拔牙术后并发症发面的优势，并认为这是一种很有临床应用前景的去骨技术。研究表明，尽管手术操作时间长于高速涡轮，超声骨刀组患者的术后疼痛、肿胀及张口受限程度明显更轻[21]。Pippi等[24]的研究也得出了同样的结论，认为超声骨刀是一种非常有效的拔牙技术。与传统骨切割方式相比，超声骨刀能够最大限度的保护阻生齿附近的血管、神经及软组织，从而减轻术后并发症，同时，其工作间尖端微米级的振动幅度能够有效避免不必要的骨损伤，真正实现精确、微创地去除骨阻力。另一方面，研究发现在使用超声骨刀去骨时，产生的“空化效应”使得水分子内爆产生冲击波，不仅可以有效止血，还能清除术区骨碎屑，保证术区视野清晰，更利于医生操作，显著提高了手术的精确性和可靠性，而术区组织在超声波刺激下还能释放具有抗菌功能的氧化物，可减轻术后炎症，缓解患者的术后并发症。据报道，超声骨刀在刺激骨代谢、增加拔牙窝骨密度、减少邻牙骨丧失方面也具有重要作用[25-26]。与超声骨刀相比，Er:YAG激光在拔除阻生齿方面的应用相对较少，但已有研究证实当使用Er:YAG激光去骨时，患者的术后并发症更少，术中舒适度更高，同样可作为一种具有前景的拔牙方式。虽然Er:YAG激光的去骨时间是传统高速涡轮的2倍，Romeo等[27]的研究显示，Er:YAG激光去骨组患者的疼痛、肿胀和牙关紧闭程度明显减轻。Giovannacci等[18]也得出了相似的结论，认为Er:YAG激光可有效减轻患者拔牙术后疼痛、面部肿胀、张口受限、口内外血肿等并发症，具有很强的临床应用优势。不同于高速涡轮留下的不规则边缘和大量骨碎屑，Shaik等[28]指出Er:YAG激光切割骨组织时，骨边缘规则、清晰而锋利，更利于创口愈合。此外，Er:YAG激光具有的抗菌和生物刺激作用可以产生抗炎镇痛的效果，还能通过增加Ⅰ型胶原蛋白的合成来刺激骨骼的再生，有助于拔牙创面的愈合，减轻患者术后反应[18，29-30]。

综上所述，采用Er：YAG激光和超声骨刀在去除下颌低位垂直阻生齿的骨阻力时，2组患者的术后疼痛、肿胀、张口受限程度均较低，但超声骨刀去除骨阻力更为高效，能够有效减少手术时间，患者满意度更高，更具有临床应用优势。