支气管栓塞术治疗肺癌化疗后自发支气管胸膜瘘1例

冯豪杰，李彩霞，万泰虎，柳 林

1 临床资料

患者男，54岁。2020年10月2日因发现左侧气胸1 h入院。既往左肺鳞癌病史2个月（T4N2M1a，ⅣA期，图1①），并行卡铂400 mg＋紫杉醇240 mg化疗2个疗程（图1②）。查体：体温36.9℃脉搏104次/min呼 吸18次/min血压110/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），胸廓对称无畸形，肋间隙等宽，胸壁无压痛，浅表淋巴结未触及，左侧语音震颤减弱，左侧叩诊呈鼓音，听诊左肺未闻及呼吸音及干湿啰音。行胸部CT平扫提示左侧气胸，左肺肺不张（图1③）。考虑为自发性气胸，遂行胸腔闭式引流、抗感染等保守治疗，定期复查胸部CT平扫。9 d后再次复查胸部CT平扫提示左肺持续性气胸，未见肺部复张，同时怀疑存在支气管胸膜瘘（bronchopleural fistula，BPF）（图1④）。患者状态逐渐变差，且气胸持续存在，两侧胸部及颈部皮下开始出现皮下气肿。于2020年10月19日行DSA引导下左主支气管造影，术中明确诊断为BPF（图2①）。患者知情同意后，于DSA引导下行支气管-胸膜瘘封堵术。术后2 d复查胸部CT提示左侧略复张，胸腔后方可见带状水样密度影及液气平面，给予胸腔闭式引流术引流左侧胸腔积液并行培养。培养结果提示布拉克柠檬酸杆菌、肺炎克雷伯菌、链球菌属感染，遂根据药敏结果给予抗感染治疗。术后半个月复查胸部CT平扫提示颈部及双侧胸壁软组织内积气减少，纵隔积气消失。术后1个月于当地医院拔除引流管，术后3个月患者偶有咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷等症状，复查胸部CT平扫提示左肺复张，左下肺实变影，肺部出现多发转移（图2②～④）。支气管-胸膜瘘封堵成功，原发病进展。

图1 术前经CT检查明确BPF诊断

图2 术时及术后图像

手术操作：患者平卧于DSA床上，给予心电、血压及血氧饱和度监测，给予全屏静脉麻醉及气管插管，待麻醉生效后，经气管插管依次引入导丝、5 F椎动脉导管（SCW-VERB-05100），将导管选入左侧主支气管远端，然后用5 mL注射器抽取对比剂（碘克沙醇，320 mg I/mL），边退导管边造影，可见对比剂经左肺下叶后基底段瘘口溢入胸腔，考虑为支气管-胸膜瘘。与患者家属沟通后，同意行支气管-胸膜瘘封堵术。将导管进一步选入瘘口，将1 mL碘化油（罂粟乙碘油注射液）与1 mL医用胶（康派特医用胶）1∶1充分混合后透视下注入，边退导管边注入封堵剂，共注入封堵剂2 mL。复查造影未见对比剂溢入胸膜腔，术毕，安返病房。

2 讨论

BPF是支气管与胸膜间形成的异常通道。在肺癌的治疗中，BPF是一种较为少见，但可能致命的并发症［1］。临床上对于BPF的治疗尚缺乏共识。目前，外科手术及支气管镜下的各种封堵技术已被成功应用于BPF的闭合。本例患者为肺鳞癌ⅣA期，根据《原发性肺癌诊疗规范（2018年版）》［2］，并不适合行外科手术治疗，一线治疗是含铂两药方案。本例患者在行卡铂＋紫杉醇方案化疗2个疗程后原发肿瘤萎缩、坏死。由于肿瘤侵袭支气管，造成了支气管软骨的结构破坏，从而出现BPF。化疗后出现BPF的报道较少，其本身仍与肿瘤的位置及侵袭有关。通常BPF的患者表现为突发的呼吸困难、低血压、皮下气肿、气胸、咳嗽伴化脓性液体等症状，若不及时处置，可能严重威胁患者的生命。本例患者发现时以气胸为表现，入院后胸X线片及胸部CT等未发现明显瘘，这可能与左肺严重不张有关，在行胸腔闭式引流治疗气胸的过程中，BPF逐渐出现。因此，早期肺部疾病的仔细检查、精准判断及适当的干预对于防止BPF的发病和死亡非常重要。

对于BPF的治疗，国内相关文献认为仅有少数BPF经单纯的保守治疗（如给予抗感染、胸腔闭式引流等）可发生闭合，大多数仍需行外科修补治疗［3］。然而在实际临床中很多BPF患者可能并不适合行外科开胸治疗干预，因为BPF大多时候存在基础性疾病，且发生后患者的一般情况较差，难以耐受外科手术。因此，介入微创的治疗方式更适宜。临床上，最多为通过支气管镜使用各种技术暂时或永久闭塞导致漏气的支气管，减少或消除吸气气流，从而促进瘘口的愈合。

本例患者于DSA下行支气管-胸膜瘘封堵术，由于导管较细，易于通过气管插管在支气管中操作，且对患者呼吸道阻塞小，相较于支气管镜对于喉部等的刺激较小，患者反应较轻。介入封堵治疗成功与多种因素有关，尤其是瘘口大小。对于瘘口小于5 mm的BPF，使用可凝固的液体材料，如硬化剂、生物胶等可取得较好的疗效［3］。在支气管造影过程中，发现本例患者瘘口较小，但为保证患者瘘管能够充分修复，扩大了闭塞范围，且术中使用的氰基丙烯酸酯化合物对修复BPF是可行的［4］。但操作仍可能存在一定并发症，如医用胶溢入胸腔造成胸膜粘连，医用胶对支气管黏膜损伤，有待进一步性支气管镜检查明确。

诊治过程应注意：①根据基础疾病、瘘口大小、患者状态等选择合适的治疗方案，对于BPF伴感染患者，建议早期抗感染治疗；②术中实时观察组织胶移动位置，尽量避免其流入胸腔及正常支气管；③建议应用氰基丙烯酸酯后立即拔出导管，并用溶剂冲管，以恢复其通畅性。