自膨式Venus-A瓣膜和VitaFlow瓣膜治疗重度主动脉瓣狭窄的临床效果

邢利菲，韩 宇，刘煜昊，王 圣，葛英辉，刘 琳，张戈军

经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）已成为重度主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）公认的治疗选择［1］。欧美指南已将外科手术极高危、高危及中危的症状性重度AS列为TAVR适应证［2-3］。2019年2项在低危患者中行TAVR或外科主动脉瓣置换术的随机对照试验表明，低危患者接受TAVR效果不劣于或优于外科主动脉瓣膜置换术［4-5］。国产经导管自膨式主动脉瓣膜置换系统Venus-A、VitaFlow分别自2017、2019年上市以来临床应用广泛，多项研究显示其治疗重度AS安全有效［6-10］。但目前鲜见两种瓣膜TAVR术后患者血流动力学表现及近期临床疗效的平行对比研究。本文对比分析应用Venus-A瓣膜/VitaFlow瓣膜行TAVR术治疗重度AS患者的临床效果。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2018年3月至2021年7月华中阜外医院采用一代Venus-A瓣膜/VitaFlow瓣膜行TAVR治疗的重度AS患者临床资料。纳入标准：①超声心动图诊断为重度AS；②美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级≥Ⅱ级；③经评估不适合接受外科主瓣膜置换术治疗；④主动脉CTA提示主动脉根部解剖和外周血管入径适合TAVR治疗；④患者或家属手术知情同意书。 排除标准：①患者预期寿命＜1年；②存在左心室内血栓、梗阻性肥厚型心肌病、近1月内心肌梗死；③存在严重出血倾向或双联抗血小板治疗不耐受；④既往主动脉瓣置换史。

1.2 TAVR方法

手术在复合手术室进行，患者取平卧位，全身静脉复合麻醉、气管插管后，建立心电图、有创动脉压、中心静脉压等监测，经食管置入超声探头至心脏水平，经右颈内静脉放置右心室临时起搏电极，静脉给予肝素（100 U/kg）；经皮穿刺瓣膜入路对侧血管（辅入路血管），送入6 F猪尾导管至无冠窦底部最低点以供测压与造影；切开或穿刺主入路血管（首选股动脉），置入18～20 F股动脉鞘，送入Amplatzer左冠状动脉造影导管至主动脉根部，操控直头超滑导丝顺利跨瓣，沿该导丝将导管送至左心室，交换入Lunderquist超硬导丝；沿超硬导丝送入球囊导管至主动脉瓣处，起搏器快速起搏180～200次/min，控制收缩压60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右时，快速充盈球囊预扩张主动脉瓣；按术前CT评估调整好瓣膜置入投照角度，经股动脉输送鞘将Venus-A瓣膜（杭州启明医疗器械公司）/VitaFlow（上海微创心通医疗器械公司）瓣膜输送到位，行主动脉根部造影并精确定位，临时起搏器起搏120～180次/min，缓慢释放人工瓣膜；即行主动脉根部造影和食管超声评估人工瓣膜位置、形态、有无遮挡冠状动脉开口、有无严重瓣周漏并测量跨瓣压差等（若有瓣膜膨胀不良或/和严重瓣周漏，可给予球囊后扩张或植入第2个瓣膜）。典型患者手术过程影像见图1。

图1 典型患者TAVR手术过程影像

1.3 观察指标

术前观察患者主动脉瓣功能、左心室结构和功能、瓣膜分型、瓣膜钙化情况等；术中观察手术是否成功，植入瓣膜途径、植入瓣膜数等；术后随访观察是否发生死亡、脑卒中、严重心律失常等不良事件，以及植入瓣膜功能和心功能改变。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。正态分布计量资料以±s表示，组间比较用两独立样本t检验，偏态分布计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较用Mann-Whitney U检验；计数资料以例（%）表示，组间比较用χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共入组重度AS患者79例，其中Venus-A组54例，VitaFlow组25例患者。两组患者临床资料见表1，组间参数差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。两组患者术中情况比较见表2。手术入路多为股动脉，仅VitaFlow组1例为颈动脉入路。仅VitaFlow组1例患者因植入瓣膜后出现心室颤动转外科开胸治疗。Venus-A组、VitaFlow组瓣膜植入成功率分别为100.0%、96.0%（P=0.316）。67例患者植入1枚瓣膜，12例患者瓣膜释放后脱入升主动脉或出现中重度瓣周漏，遂采用瓣中瓣技术植入2枚瓣膜。总手术时长为150（120，170）min，组间比较差异无统计学意义（P=0.081）。两组患者术后情况比较见表3。

表1 两组患者临床资料

表2 两组患者术中情况比较

表3 两组患者术后情况比较 ［例（%）］

两组患者TAVR术后血流动力学指标与术前相比改善明显，跨瓣压差和峰值流速明显降低（P＜0.05），组间差异无统计学意义（P＞0.05）。Venus-A组术后1年左心室射血分数提高、左心室舒张末容积减小（均P＜0.05），VitaFlow组未见明显改善（P＞0.05），两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。两组间中量及以上瓣周漏发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者术前和术后心脏超声检查结果比较

3 讨论

TAVR已成为重度AS公认的有效治疗方法。Venus-A和VitaFlow是我国企业针对本土TAVR患者解剖结构自主研发的一代自膨胀式经导管主动脉瓣膜系统，国内临床应用较为广泛［6-7，10-16］。Venus-A和VitaFlow瓣膜均为镍钛合金长框架设计，前者框架流入端采用收口设计以减少传导阻滞发生和起搏器植入率，距流入端20 mm处具有较高的径向支撑力，适用于高度钙化和二叶瓣病例，裙体部分全覆膜设计，可有效地减少瓣周漏［12］；后者框架底部高密度网格提供高径向支撑力，上部大网孔设计为冠状动脉介入预留空间，流入区有内外双层裙边，使之更好地防止瓣周漏［7］。本研究结果表明，TAVR术Venus-A瓣膜和VitaFlow瓣膜植入成功率高，近期临床疗效良好，术后患者血流动力学指标明显改善，中度及以上瓣周漏发生率低，组间差异均无统计学意义。

本研究中12例患者术中植入2枚瓣膜（瓣中瓣技术），占比高达15.2%，其中严重瓣周漏10例，二叶式主动脉瓣10例。可能原因分析：①中度至重度瓣周漏均为TAVR术后生存率恶化的独立危险因素［17］，而瓣膜植入位置欠佳（绝大多数为位置过深）是造成明显瓣周漏的主要原因；术者通常在第1枚瓣膜释放完毕、发现中度以上瓣周漏后，根据情况植入第2枚瓣膜，以减少或消除瓣周漏。②二叶式主动脉瓣占比高。二叶式主动脉瓣中常可观察到不对称的严重钙化，这可能会妨碍瓣膜同轴释放、精确定位及瓣膜裙边密封效果，增加严重反流的风险［8］。本研究中植入2枚瓣膜的二叶式主动脉瓣与三叶式主动脉瓣患者间差异虽无统计学意义，但不除外与样本量较小有关。③Venus-A和VitaFlow均为一代不可回收介入瓣膜，不能重新定位，故瓣膜位置不良、需植入第2枚瓣膜比例较高。随着二代可回收瓣膜逐渐进入临床，有望改善这一状况。

高度房室传导阻滞是TAVR术后常见并发症，需永久起搏器植入。有研究表明，具有长框架的自膨胀式CoreValve瓣膜是TAVR术后植入永久起搏器的独立危险因素［18］。其原因可能是这种框架的径向支撑力强，会对心脏传导系统施加更大的径向应力；长框架在左心室流出道的置入位置一般较短瓣架介入瓣膜深，可能更容易压迫传导系统［10］。本研究中Venus-A、VitaFlow瓣膜均具有长的自膨式框架，但术后新发永久起搏器植入率低，分别为3.7%、0，低于既往研究报道的10%～20%［6-7，10，15］，可能与瓣架流入端设计有一定关系。

瓣周漏也是TAVR术后常见并发症。既往研究表明，Venus-A、VitaFlow瓣膜TAVR术后1个月中度及以上瓣周漏发生率分别为2.6%～19.5%［6，10，19］、约2%［7］。本研究中Venus-A组、VitaFlow组患者TAVR术后1个月瓣周漏发生率分别为3.7%、0，与既往研究相仿；尽管近期随访结果尚未显示术后中度及以上瓣周漏比较差异有统计学意义，但仍不能否认VitaFlow瓣膜内外双层密封裙边在降低瓣周漏方面的作用。本研究样本量较小，VitaFlow组瓣膜植入后球囊后扩张比例仍显示高于Venus-A组，可能与VitaFlow瓣膜较Venus-A瓣膜径向支撑力稍弱、植入后需后扩张促使瓣架充分展开有关。

本研究的局限性在于作为回顾性研究，样本总量尤其是VitaFlow组样本量较小，随访时间仅为术后1年；两种瓣膜临床应用时间不同，术者经验可能会对结果有一定影响。因此尚需大样本量长时间随访进一步证实两种瓣膜设计对TAVR结果的影响。另外，TAVR技术及人工瓣膜优化改进迅速，二代可回收自膨胀式介入瓣膜Venus-A plus和VitaFlow Liberty已开始应用于临床，TAVR适应证也从主动脉瓣狭窄扩展至少数单纯主动脉瓣反流［14］，本研究仅纳入重度AS患者，应用瓣膜也为一代瓣膜，得出的结论存在一定限制。

综上所述，应用一代Venus-A和VitaFlow自膨胀式经导管主动脉瓣膜行TAVR术近期临床疗效良好，患者血流动力学指标改善明显；VitaFlow瓣膜需球囊后扩张虽稍多于Venus-A瓣膜，但两者术后即刻及近期随访疗效、重要并发症未见明显差异。