血流导向装置在后循环夹层动脉瘤的应用

杨 震，郭新宾，邓 鑫，范 锋，管 生

颅内夹层动脉瘤中后循环夹层动脉瘤占20%～30%，瘤体破裂致死致残率高［1-2］。其位置较深，且与脑干等重要生命中枢相邻［3］，传统外科手术治疗存在暴露困难、手术风险高、对术者专业技术要求高等问题。血管内介入治疗与传统外科治疗相比不存在这些制约，且围手术期并发症发生率较低，目前已成为被广泛接受和认可的治疗方法［4-5］。有报道提出血流导向装置（flow diverter，FD）用于治疗后循环夹层动脉瘤，具有一定的可行性［6-7］。本文探讨FD治疗后循环夹层动脉瘤的安全性和有效性，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2014年1月至2020年12月在郑州大学第一附属医院接受FD治疗的后循环夹层动脉瘤患者临床资料。纳入标准：①脑血管DSA诊断为后循环夹层动脉瘤；②接受FD治疗。排除标准：①外伤性或医源性病史；②存在介入治疗禁忌证；③病历资料不完整。共入组患者59例，根据动脉瘤位置将患者分为椎动脉组（n=33）和基底动脉组（n=26），根据应用FD数分为单FD和多FD治疗。收集患者年龄、性别、动脉瘤大小、位置及术前改良Rankin量表（mRS）评分等临床资料。所有患者或家属均签署手术知情同意书。所有数据收集及分析、保密流程均遵循郑州大学伦理委员会相关规定，本研究获伦理委员会批准。

1.2 治疗过程

手术在全身麻醉下进行，常规行右股动脉穿刺，置入8 F动脉鞘管，同轴引入6 F Navien中间导管（美国Medtronic公司），微导丝配合下将FD输送导管置于动脉瘤远端，通过导管输送FD（Pipeline，美国Medtronic公司/Turbridge，上海微创神通医疗科技公司），按照操作规范释放FD。如需使用第2枚FD，再次引入支架导管，第2枚FD与第1枚重叠1/3～1/2释放，如还需更多FD则重复之前步骤。如需弹簧圈辅助栓塞，采用FD半释放技术进行栓塞治疗。手术操作完成后立即行CT检查FD内、动脉瘤腔内血流及颅内有无出血等情况。

1.3 围手术期用药

术前行血栓弹力图检测，评估血小板抑制情况。对于瘤体破裂患者，术中FD释放后静脉给予替罗非班，应用结束前4 h给予负荷量口服阿司匹林＋氯吡格雷，后持续双抗药物治疗；对于瘤体未破裂患者，术前5 d给予阿司匹林＋氯吡格雷。术后维持双抗药物3～6个月，根据患者术后复查时具体情况进行药物调整。

1.4 疗效评估

通过脑血管DSA观察动脉瘤愈合程度。采用O'Kelly-Marotta（OKM）分级评估DSA影像，A级为动脉瘤瘤体显影＞95%，B级为5%≤瘤体显影≤95%，C级为瘤颈残余＜5%，D级为动脉瘤完全愈合。采用mRS评分评估患者临床预后，0～2分为预后良好，3～6分为预后不良。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。连续变量以均数±标准差表示，组间比较用t检验；分类变量资料以构成比或百分比表示，组间比较用χ2检验或Fisher确切概率法，概率等级数据用Kruskal-Wallis检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

59例患者手术技术成功率为100%，共植入75枚FD（椎动脉组42枚，基底动脉组33枚）。59例中男35例，女24例；年龄（51.0±14.2）岁，范围为20～77岁；瘤体破裂7例。临床症状：头痛23例，头晕11例，吞咽呛咳4例，肢体无力9例，无症状12例。两组和单、双FD治疗间患者性别、年龄、原发性高血压史、糖尿病史、破裂动脉瘤、弹簧圈辅助、术前mRS评分、术后即刻疗效等方面差异均无统计学意义（均P＞0.05）。59例中OKM分级A级25例（42.4%），B级20例（33.9%），C级12例（20.3%），D级2例（3.4%），椎动脉组、基底动脉组单FD与多FD间术后即刻疗效差异均无统计学意义（均P＞0.05）；围手术期发生缺血性并发症7例（11.9%），出血性并发症2例（3.4%）；术后死亡3例（5.1%），其中椎动脉组1例单FD治疗的破裂动脉瘤患者因术后二次出血，基底动脉组2例均因脑干梗死。见表1。

表1 患者临床资料

43例患者随访6（2～19）个月，完全愈合率为69.8%（30例），动脉瘤显影较前均无增大；预后良好率为97.7%（42例）。椎动脉组、基底动脉组分别随访6.5（2～17）个月、6（3～19）个月，完全愈合率分别为70.8%、68.4%，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；预后良好率分别为100%、为94.7%，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 随访患者临床资料

典型病例1：男，40岁，因头痛10 d入院。既往高血压史5年。脑血管DSA造影见动脉瘤位于基底动脉中段，大小2.93 mm×6.82 mm。完善术前检查，排除禁忌证，双联抗血小板聚集药物应用5 d后行血栓弹力图检测，血小板功能达到标准后行FD手术治疗。术后即刻DSA可见瘤腔内对比剂淤滞，CT显示支架贴壁良好。术后继续双抗药物治疗，出院时头痛症状消失。3个月后复查DSA动脉瘤明显缩小，载瘤动脉通畅，CT显示支架未见短缩及移位。典型病例2：男，30岁，因间断头晕、视物模糊4 d入院。脑血管DSA造影见左椎动脉动脉瘤，大小13.51 mm×10.56 mm。完善术前检查，排除禁忌证，双联抗血小板聚集药物应用5 d后行血栓弹力图检测，血小板功能达到标准后行FD+弹簧圈手术治疗。术后即刻DSA可见瘤腔远端填塞密实，瘤颈显影。术后继续双抗药物治疗，出院时头晕、视物模糊症状未再发作。6个月后复查DSA动脉瘤完全愈合，载瘤动脉通畅。见图1。

图1 FD治疗后循环夹层动脉瘤影像

3 讨论

随着技术发展和治疗经验不断积累，载瘤动脉血流动力学重建的理念已逐渐深入后循环夹层动脉瘤治疗领域，FD逐渐被应用于治疗大型、梭型、夹层及后循环复杂动脉瘤等［6，8-9］。本研究中后循环夹层动脉瘤FD治疗术后并发症发生率为15.3%，与以往报道基本相当［10］；病死率为5.1%，低于以往文献报道的11.2%［11］，其原因可能是严格把握后循环FD应用适应证，瘤体破裂伴颅内血肿或符合外科干预指征患者大多转外科手术治疗，对7例瘤体破裂患者均予FD结合弹簧圈治疗。术后中位随访时间为6个月，完全愈合率为69.8%，与以往报道基本相当［11］，但与传统血管内介入治疗相比较低［12］，这可能是由于术后随访时间较短，而FD治疗动脉瘤的完全愈合率可随时间延长而持续提高［13］。传统介入治疗后循环夹层动脉瘤复发率为19.6%，二次手术率可达4.9%［14］。本研究中均未出现动脉瘤复发或瘤体增大情况，提示应用FD治疗后循环夹层动脉瘤相较于传统介入术后的复发率、二次手术率可能更低。

本研究中椎动脉组发生围手术期并发症2例，与以往报道相近［15-16］。其中1例缺血性并发症患者伴左大脑中动脉M1段狭窄，术后出现右肢体无力症状，复查MRI提示左基底节区梗死，考虑与术后控制血压引起脑组织低灌注相关，经扩容补液等对症治疗，出院时未遗留临床症状；1例出血性并发症患者为瘤体破裂，入院时Hunt-Hess评分为3分，有高血压病史，术后瘤体再次破裂出血死亡，考虑与Hunt-Hess评 分 较 高 和 术 后 血 压 波 动 相 关［17］。椎动脉组完全愈合率为70.8%，与以往文献报道的83.3%相近［18］。目前对于瘤颈极宽的大型、巨大型动脉瘤及较长径夹层动脉瘤，不可避免地需给予2枚甚至多枚FD桥接治疗。多FD治疗的动脉瘤最大径较长于单FD治疗者，椎动脉组单FD、多FD治疗的动脉瘤完全愈合率、围手术期并发症发生率、病死率差异均无统计学意义，提示对于单FD无法覆盖的椎动脉夹层动脉瘤，予以多FD桥接治疗并不会增加围手术期并发症发生率。

本研究中基底动脉组发生围手术期缺血性并发症6例，与以往报道基本相当［19］；多FD治疗患者缺血性并发症发生率高于单FD治疗，原因可能是FD金属覆盖较高，通过桥接多FD使金属覆盖率进一步增加，基底动脉又有较丰富的细小穿支，其血管开口被FD覆盖，从而引起缺血性并发症发生［20］。Ertl等［21］报道应用多FD治疗6例大型椎基底动脉瘤，其中4例死亡。本研究中基底动脉组术后因脑干梗死死亡2例，均为多FD治疗。基底动脉瘤治疗过程中应用多FD桥接治疗较单FD会增加缺血性并发症发生率和病死率。基底动脉组发生出血性并发症1例为瘤体破裂患者，经脱水降颅压等治疗后出院时未遗留临床症状，考虑出血与术后血压波动相关［17］。基底动脉组完全愈合率为68.4%，与以往报道相近［11］；多FD与单FD治疗有效性差异无统计学意义，但多FD治疗会增加围手术期缺血性并发症发生率及病死率。

本研究为单中心回顾性研究，存在患者例数偏少、随访时间较短等局限性，远期疗效仍待随访观察，后期将扩大样本量并设计前瞻性研究进一步证实FD治疗后循环夹层动脉瘤的有效性和安全性。