优化脉冲技术联合低能量CO2点阵激光对面颈部瘢痕早期干预的临床效果

田丽 徐静 王怀谷 宋培军 霍继武 范白露 贾梦娜

蚌埠医学院第一附属医院整形外科（安徽蚌埠 233004）

创伤后瘢痕的形成已成为整形外科关注的主要问题之一［1］。尤其是面颈部，虽然整形手术提供了越来越多的治疗选择，如改进的缝合技术、先进的术后护理、局部注射药物、祛疤药物应用、压力疗法、激光干预等［2-5］，但是因其位于身体暴露部位，难以实现瘢痕完全愈合，对患者造成一定的困扰。在“瘢痕早期治疗共识（2020 版）”中指出：血管靶向治疗以及点阵激光作为主要光电治疗［6］，单独或联合使用已被用于早期瘢痕并取得了不同程度的改善［7］。然而现在对瘢痕的综合治疗仍有争议，本研究采用强脉冲光联合CO2点阵激光早期干预面颈部瘢痕，并探索对于瘢痕治疗的合理方案，观察其疗效及不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取自2020年10月至2022年2月就诊于蚌埠医学院第一附属医院整形烧伤科门诊的早期面颈部瘢痕的患者96 例，患者就诊后详细询问病史，记录患者的年龄、身高、体重、创伤原因及首次治疗时间，并计算BMI 等。将96 例患者随机分成4 组，每组24 例。其中A 组，男5 例，女19 例，平均年龄（19.44±10.26）岁；B 组，男6 例，女18 例，平均年龄（19.06 ± 10.72）岁；C 组，男7 例，女17 例，平均年龄（19.19±10.64）岁；D 组，男4 例，女20 例，平均年龄（19.13 ± 11.64）岁。纳入标准：面颈部美容缝合拆除缝线后的新鲜瘢痕（表现为表面发红，质感稍硬，未明显突出于皮肤表面），其中额部27 例、面颊部46 例、颏部8 例、颈部15 例；伤口愈合良好，无感染；知情并能签署同意书者。排除标准：瘢痕体质患者；面颈部软组织缺损、缝合张力较大者；治疗区域有金属置入物或6 个月内进行过化学性剥脱治疗以及口服维A 酸者；治疗局部有炎症或确诊为皮肤癌患者；有慢性内科疾病、自身免疫系统疾病及精神疾病等患者；利多卡因乳膏及光电过敏者。所有研究对象皆取得知情同意，本项研究得到本院的伦理委员会批准（批件号：2020KY046）。

1.2 实验药物及器械药物、仪器及参数选择：（1）复方利多卡因乳膏（生产企业名称：同方药业集团有限公司）；（2）硅凝胶（芭克，生产企业名称：Advanced Bio⁃Technologies，Inc）；（3）Lumenis M22优化脉冲技术OPT（生产企业：美国科医人医疗激光公司），滤光片波长560 nm，2～3 个脉冲数，脉宽3.0～6.0 ms，输出能量16～22 J/cm2；（4）科英kinglaser 激光治疗机⁃KL 型二氧化碳（生产企业名称：吉林省科英激光技术有限责任公司），具有f =100 mm和f=50 mm两种聚焦刀头，能量30～50 mJ，激光参数：波长10 600 nm，激光光斑根据瘢痕大小及形状选择不同光斑，线性瘢痕以矩形光斑居多，超出瘢痕周围1～2 mm，扫描次数为1～2 次。

1.3 方法4 组患者均在手术2 周后予以干预，A 组只给予硅凝胶应用，每天早晚清洁伤口后薄涂，待其自然晾干（大约4～5 min，否则涂抹过厚）；B 组除硅凝胶外给予30～50 mJ 低能量CO2点阵激光（手具f = 50 mm），治疗后予以金霉素眼膏抗感染至结痂脱落后使用硅凝胶外用；C 组除硅凝胶外给予560 nm 长脉宽、多脉冲、低能量密度OPT，治疗冷敷后即可予以硅凝胶外用；D 组除硅凝胶外给予560 nm OPT 联合低能量CO2点阵激光，先予以560 nm OPT 治疗后冷敷20～30 min，再涂抹利多卡因乳膏40～60 min，予以低能量CO2点阵激光治疗，治疗后予以金霉素眼膏抗感染至结痂脱落后使用硅凝胶外用。B、C、D 三组患者分别给予3次治疗，治疗周期：1个月一次。在治疗前、第3次治疗后1 个月，分别采用患者评估量表（PSAS），观察者评估量表（OSAS）、新版温哥华瘢痕评估量表（VSS）对患者面颈部瘢痕进行比较分析；记录患者满意度情况及相关不良反应。

CO2点阵激光及OPT 详细治疗方法如下：（1）CO2点阵激光治疗术前予以利多卡因表面乳膏外敷40～60 min；擦去利多卡因乳膏，局部予以碘伏消毒，激光覆盖面积稍大于瘢痕面积；术毕予以金霉素眼药膏涂抹；术后治疗区域予以冷敷20～30 min。（2）OPT 治疗术前予以清洁瘢痕周围，局部涂抹冷凝胶1～3 mm，患者眼罩保护眼睛，治疗中每次光照重叠不超过20%。治疗后瘢痕即刻稍红，予以冷敷20～30 min。

1.4 评分细则采用患者、观察者瘢痕评估量表（POSAS）：Ⅰ观察者量表（OSAS），分别于第一次治疗前和最后一次治疗后1 个月门诊随访时由未参与研究的两名专业医师对创伤性瘢痕的色泽、血管、柔软度、厚度、粗糙度进行评分，各项分数为0～10 分，两者取平均值；Ⅱ患者量表（PSAS）（患者本人或患儿监护人），同一时间对疼痛、瘙痒、颜色、厚度、硬度进行评分，每项分数0～10 分。新版温哥华瘢痕量表（VSS，该量表总分0～18 分，色泽0～3分，柔软度0～5分，血管分布0～3分，厚度0～3分，疼痛0～2分，瘙痒0～2分）。上述评分中各项及总分分值与疗效成反比，即分值越高，表示疗效越差。患者满意度调查：治疗后1 个月由患者或者患儿监护人进行满意度自评（共Ⅳ级：非常满意、满意、一般、不满意）。满意率即（非常满意例数+满意例数）/总例数×100%。不良反应情况：统计四组患者治疗后出现明显渗出、持续红斑、水泡、色沉、色素减退等严重并发症的发生例数。

1.5 统计学方法使用SPSS 24.0 统计学软件对数据进行分析处理，计数资料以例（%）表示，组间比较使用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，多组间比较使用F检验，两组之间比较采用t检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4 组患者临床基线资料对比4 组面颈部瘢痕患者的临床基线资料差异均无统计学意义，见表1。

表1 四组患者临床基线比较Tab.1 Comparison of clinical baseline of four groups±s

表1 四组患者临床基线比较Tab.1 Comparison of clinical baseline of four groups±s

项目年龄（岁）性别［女，例（%）］BMI（kg/m2）瘢痕长度（cm）瘢痕位置（例）额部面颊部颏部颈部创伤原因［例（%）］手术外伤首次治疗时间（d）（术后/拆除缝合线后）A 组（n=24）19.44±10.26 19（79.17）20.83±3.04 5.49±2.36 B 组（n=24）19.06±10.72 18（75.00）20.89±2.20 5.75±4.50 C 组（n=24）19.19±10.64 17（70.83）20.79±2.55 5.36±1.99 D 组（n=24）19.13±11.64 20（83.33）20.56±2.66 5.55±2.57 χ2/F 值0.005 1.179 0.049 0.048 P 值0.947 0.758 0.986 0.986 7 5 8 7 11 13 10 12 2 4 3 3 1 5 2 3 2.872 0.969 15（62.50）9（37.50）15.75±2.11 14（58.33）10（41.67）15.50±2.16 18（75.00）6（25.00）15.19±1.47 15（62.50）9（37.50）15.13±1.75 1.639 0.650 0.376 0.771

2.2 4 组治疗前后瘢痕评分比较

2.2.1 4组患者治疗前后VSS、OSAS、PSAS比较4 组患者方差分析提示：在进行瘢痕治疗前4 组患者瘢痕评分差异无统计学意义，治疗后4 组患者VSS、OSAS、PSAS 之间比较差异有统计学意义（F=7.675，8.909，13.825）。其中，治疗后与A 组相比，B 组VSS、OSAS、PSAS（t=6.971、7.245、7.531），C 组VSS、OSAS（t= 6.302、5.571），D 组VSS、OSAS、PSAS（t= 9.347、11.769、13.827）均显著降低；D 组VSS、OSAS、PSAS（t= 4.432、7.986、8.957）较B 组明显降低；相比于C 组，D 组VSS、OSAS、PSAS（t=5.302、8.556、10.938）均显著降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 4 组患者治疗前后VSS、OSAS、PSAS 比较Tab.2 Comparison of VSS，OSAS and PSAS in four groups before and after treatment ±s

表2 4 组患者治疗前后VSS、OSAS、PSAS 比较Tab.2 Comparison of VSS，OSAS and PSAS in four groups before and after treatment ±s

注：P1，与A 组比较；P2，与B 组比较；P3，与C 组比较，P<0.05

项目VSS(新版温哥华瘢痕量表，总分18 分)OSAS（观察者瘢痕评估量表，总分50 分）PSAS（患者瘢痕评估量表，总分50 分）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后A 组（n=24）12.39±2.44 8.00±1.71 37.63±5.39 27.19±4.69 37.50±5.29 23.81±5.98 B 组（n=24）11.81±2.01 5.06±1.481 36.81±4.81 20.38±3.831 38.19±3.53 19.13±3.301 C 组（n=24）11.95±2.32 5.56±1.151 37.69±5.89 21.19±3.871 37.16±6.60 21.00±3.83 D 组（n=24）11.75±1.88 3.69±2.151，2，3 38.63±3.46 14.50±2.831，2，3 37.56±2.87 14.69±2.581，2,3 F 值0.034 7.675 0.015 8.909 0.073 13.825 P 值0.902<0.001 0.899<0.001 0.924<0.001

2.2.2 4 组患者VSS 各项指标比较4 组患者方差分析提示：在进行瘢痕治疗前四组患者之间相关指标差异无统计学意义，治疗后在色泽、血管、柔软度之间4 组患者比较差异有统计学意义（F= 10.720、11.465、13.994）。其中，治疗后与A组相比，B 组色泽、血管、柔软度（t= 8.046、7.576、14.194）；C 组色泽、血管、柔软度（t= 9.333、8.211、4.691）；D 组色泽、血管、柔软度（t=10.042、10.145、14.079）均显著降低；与B 组相比，C 组柔软度（t=13.855）评分较高，D 组色泽、血管（t=4.868、7.282）评分显著降低；相比于C组，D组柔软度（t=13.031）明显降低，差异有统计学意义（P< 0.05），见表3、图1。

图1 治疗前后VSS 评分比较Fig.1 Comparison of VSS scores before and after treatment

表3 四组患者VSS 各项指标比较Tab.3 Comparison of VSS indexes in four groups ±s

表3 四组患者VSS 各项指标比较Tab.3 Comparison of VSS indexes in four groups ±s

项目色泽（0-3）血管（0-3）柔软度（0-5）厚度（0-3）疼痛（0-2）瘙痒(0-2)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后A 组（n=24）2.25±0.78 1.81±0.54 2.44±0.81 1.94±0.57 3.38±1.26 2.38±0.89 1.31±0.87 0.88±0.62 1.00±0.63 0.50±0.52 1.31±0.48 0.50±0.52 B 组（n=24）2.38±0.81 1.25±0.581 2.40±0.78 1.31±0.701 3.50±1.21 1.13±0.501 1.19±0.83 0.69±0.48 1.06±0.57 0.44±0.51 1.25±0.58 0.25±0.48 C 组（n=24）2.21±0.87 1.13±0.341 2.38±0.89 0.94±0.681 3.31±1.14 1.81±0.541，2 1.25±0.78 0.75±0.45 1.13±0.50 0.50±0.52 1.38±0.50 0.44±0.51 D 组（n=24）2.31±0.84 0.81±0.541，2 2.47±0.72 0.69±0.601，2 3.25±1.13 0.88±0.891，3 1.25±0.93 0.69±0.48 1.19±0.40 0.44±0.51 1.31±0.60 0.19±0.40 F 值0.060 10.720 0.124 11.465 0.130 13.994 0.057 0.480 0.365 0.079 0.142 1.589 P 值0.981<0.001 0.795<0.001 0.942<0.001 0.982 0.697 0.779 0.971 0.934 0.201

2.3 患者满意度每组均24例，治疗后A、B、C、D组满意率分别为58.33%、83.33%、79.17%、95.83%。组间比较采用χ2检验，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4 不良反应本研究96例患者，其中B组有1例患者术后第2 天见明显黄色渗出液并结痂，予以换药1 周后愈合良好，无明显异常。D 组有1 例患者术后出现水泡，予以换药后恢复可。其余患者未见明显的渗出、红斑、水泡、色沉等不良反应。

2.5 典型病例病例1 患者女，52 岁，左耳前黑色皮肤斑片52年，近日逐渐增大就诊于我院整形烧伤科，门诊在局麻下行“左耳前肿物切除术”。术后两周予以OPT 联合CO2 点阵进行治疗。治疗前患者左耳前瘢痕VSS、OSAS、PSAS 评分分别为：11、37、40；VSS 各项评分：色泽3、血管3，柔软度2、厚度0、疼痛2、瘙痒1。三次治疗后VSS、OSAS、PSAS 评分分别为：3、12、13；VSS 各项评分：色泽1、血管1，柔软度1、厚度0、疼痛0、瘙痒0。见图2。

图2 典型病例Fig.2 Typical Cases

3 讨论

创伤性瘢痕即由于各种外伤、手术、烫伤等导致受伤部位留下的痕迹。尤其是面颈部瘢痕，由于其位于人体显露部位往往对求患者造成一定的影响，甚至会影响患者的自信心，而且部分瘢痕组织还会导致疼痛、瘙痒等症状，早期增生成条索状瘢痕严重影响患者的生存质量［7-8］。随着人民生活水平的不断提高以及女性患者对美的追求进一步提升［9］，对术后瘢痕要求甚至想要达到“无疤”状态。目前对于瘢痕的治疗包括：压力疗法、硅酮制剂的应用、局部注射药物及PRP、光电治疗等［1，9-10］。根据伤口愈合过程，很多学者指出将瘢痕干预时间提前至伤口拆线即刻及术后1 个月内可以减少瘢痕形成［1，11］。但是，目前单一治疗方法无法有效抑制瘢痕的形成，随着现代医学进步，有学者通过联合治疗，瘢痕治疗的疗效可以提高到至99.20%［11］。

在研究中我们采用OPT 联合低能量CO2点阵激光抑制面颈部瘢痕增生，其中OPT 是指根据选择性光热作用，发射400～1 200 nm 的连续宽光谱，通过特定的波长穿透皮肤，转化为热量使其凝固。靶向针对未成熟瘢痕中血红蛋白、胶原蛋白及水［12-14］。在血管靶向治疗中，TIRICO等［15］研究表明OPT 优于DPL，OPT 在不改变VEGF 水平的情况下，增加了胶原Ⅰ和Ⅲ信使RNA 水平［17］，从而改善瘢痕情况。CO2点阵激光其波长10 600 nm 具有相对较高的穿透深度，可达真皮深层，其靶向目标是水［9-11］。在皮肤表面产生均匀队列状排列的微小光束，使得组织出现多个微小圆柱状结构热损伤［18］。这种微损伤可诱导热休克蛋白、基质金属蛋白酶和TGF⁃β，从而使胶原向正常皮肤方向沉积［9，16-17］，同时可以影响各种细胞因子和生长因子的分泌，进而减少瘢痕过度增生［15］，而使用低能量密度可有效减少色沉的发生，降低感染的风险。

本研究结果证实通过早期干预的四组患者瘢痕较治疗前均显著改善，其中，B、D 两组VSS、OSAS、PSAS，C 组VSS、OSAS 相比于A 组降低相当显著；与B 组、C 组相比较，D 组VSS、OSAS、PSAS评分也明显降低。对于不同干预手段，D 组在三次治疗后患者满意度高达95.83%。此外，在VSS各项评分中可见治疗后在色泽、血管、柔软度评分均降低。D 组对面颈部新鲜瘢痕色泽、血管、柔软度改善较单一治疗方式改善更为明显，与DAOUD等［12］的研究相符。C 组对瘢痕色泽及血管方面改善较B 组明显，BABU 等［19］对65 处瘢痕采用强脉冲光联合硅凝胶外用的干预方式也证实色素沉着评分显著降低；B 组对于瘢痕柔软度改善效果更佳。在本研究中，通过四种方法对术后两周新鲜面颈部暴露部位瘢痕进行干预，同时也验证了瘢痕早期干预有效缩短的瘢痕周期，加速瘢痕成熟稳定。在瘢痕形成期，通过采用激光对瘢痕干预，有效的抑制血管增生，减少瘢痕形成所需的“营养”，从而明显改善瘢痕增生期发红、突出皮肤表面的外观。在治疗三次后，可以看出通过联合治疗的方法，瘢痕稳定加快且明显缩短时限。但本研究仅观察瘢痕治疗三次后的各项评分，无法得出激光治疗对瘢痕的持续影响，是否会再次复发等情况。GROVE 等［20］通过他们的研究得出，根据瘢痕病理生理学早期激光治疗的效果应该在瘢痕干预后至少1年后进行评估。目前两种方式联合主要刺激胶原蛋白，激活表皮干细胞，减少瘢痕TGF⁃β 的量，减少局部血管的数量，广泛应用于面部光老化、面部痤疮、瘢痕等［21-24］，对于线性新鲜瘢痕研究较少。在本研究可以得出，对面颈部瘢痕尽早采取OPT 联合低能量CO2点阵激光进行治疗，一定程度上改善瘢痕情况，并显著降低干预方式对肌肤造成的不良反应，减少患者在瘢痕治疗中的痛苦及不自信。

综上所述，优化脉冲技术（OPT）联合低能量CO2点阵激光对面颈部早期瘢痕的预防及治疗效果满意且不良反应少，可为临床瘢痕治疗提供参考价值。但该研究样本量相对较少，缺少大样本及长期随访数据，且瘢痕部位不固定、缺乏每次治疗前的评估。我们下一步将通过主观及客观评价更精准化的对早期瘢痕进行研究。