超声乳化白内障摘除术与小切口白内障囊外摘除术治疗老年Ⅱ～Ⅲ级核年龄相关性白内障患者的疗效比较

李娜，杨宇，黄海

南充市中心医院（川北医学院第二临床医学院）眼科，四川南充 637000

白内障属于眼科常见致盲性疾病，其病因与年龄、眼外伤、遗传和药物等因素相关，其中以年龄相关性白内障为多见［1⁃2］。研究［3⁃4］表明，年龄相关性白内障的主要症状表现为视力降低，严重者可导致失明，其病因与患者机体老化、营养不良和代谢紊乱有关。临床治疗年龄相关性白内障的方法可分为药物治疗及手术治疗，药物治疗仅能延缓患者病情进展，无法根治，手术治疗是临床主要治疗方法。随着医疗设备的迭代，白内障手术逐渐由针拨术发展为超声和激光手术。其中小切口白内障囊外摘除术的优势在于方法简单和对医疗设备无特殊要求［5］。超声乳化白内障摘除术的优势在于手术切口更小，但对医疗设备有一定的要求，且需手术医师进行长时间学习，存在一定的临床推广困难［6］。Ⅱ～Ⅲ级晶体核属于半软核及中间核，临床关于此类患者的术式选择的研究较少，本研究旨在探究超声乳化白内障摘除术与小切口白内障囊外摘除术治疗老年Ⅱ～Ⅲ级核年龄相关性白内障的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年7月—2021年7月于南充市中心医院接受手术治疗的老年Ⅱ～Ⅲ级核年龄相关性白内障患者的临床资料，根据手术方式的不同分为观察组和对照组。为排除基线资料混杂因素对结果的影响，将最初纳入的所有患者经倾向性匹配评分法按1∶1原则进行匹配，最终获得有效的观察组114 例和对照组114 例数据。参考样本量计算公式

该公式中n1为观察组样本含量。设定检验水准＝0.05，β ＝0.10，Z＝1.96，Zβ＝1.28。查阅相关文献，设定观察组p1＝0.8，对照组p2＝0.6，p＝（p1＋p2）／2 ＝0.7，c为两样本含量的比值c＝n2／n1＝1。因此，根据上述公式计算可以得出n1＝n2＝89，即2 组患者各89 例，为了减少误差，样本量再扩大20%（不依从率10%，脱失率10%），2 组患者最低样本量为各112 例，最后纳入观察组和对照组（大于最低样本量112 例要求）共228 例，每组114 例。观察组中男性61例，女性53 例；年龄范围为63 ～82 岁，平均年龄为（72.7 ±4.5）岁；合并年龄相关性黄斑变性者16 例。对照组中男性65 例，女性49 例；年龄范围为64 ～83岁，平均年龄为（73.5 ±4.7）岁；合并年龄相关性黄斑变性者15 例。2 组患者上述一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准： （1）确诊为年龄相关性白内障［7］；（2）单眼发病； （3）无手术禁忌症； （4）行小切口白内障囊外摘除术或超声乳化白内障摘除术治疗； （5）年龄≥60 岁。符合以上全部标准的病例纳入本研究。排除标准： （1）临床资料丢失或不完整； （2）合并眼外伤、青光眼、活动性眼病、高度近视、葡萄膜炎、视网膜血管病、视网膜脱落病、视网膜色素变性和视网膜肿瘤疾病等其他眼部疾病； （3）需进行其他眼部手术治疗或存在眼部手术史； （4）糖尿病引发的眼部疾病；（5）合并恶性肿瘤； （6）合并神经系统疾病及心肝肾功能异常。具备以上任意1 项排除标准的病例排除于本研究。

1.3 手术方法

2 组患者术前均完善检查，明确玻璃体及眼底情况、晶体浑浊程度、角膜及前房情况，排除手术禁忌。观察组患者行超声乳化白内障摘除术，对照组患者行小切口白内障囊外摘除术，手术医师均具备丰富手术经验。本院自2012年开始实施超声乳化白内障摘除术，设备为眼力健小白星眼科超声乳化仪，方法如下：患者予以散瞳、眼球局部表面麻醉。麻醉完成后，手术医师在患者上方巩缘作1 个巩膜隧道切口，该切口的内口至透明角膜内1～1.5 mm 处，于2 点钟方位作1 个角膜穿刺辅助切口。前房注入粘弹剂，环形撕囊顺利后水分离及水分层，手术医师在患者囊袋、后房或前房内原位超声乳化晶状体核，乳化完成后，Ⅰ／A吸尽残余皮质，注入粘弹剂，植入人工晶状体（sensar AR40E 或ZCB00），再吸注前房内粘弹剂后，于主切口注水形成前房，切口水密，术眼行常规眼部包扎。小切口白内障囊外摘除术：患者予以散瞳、眼球局部表面麻醉。麻醉完成后在上方11 点至1 点位置作一反眉弓形巩膜隧道切口，切口长6.5 ～7.5 mm，内切口延伸至透明角膜约1.5 mm 处，在9 点角膜缘作1 个辅助切口，前房注入粘弹剂，环形撕囊顺利后水分离及水分层，旋转晶体核使其进入前房，娩出晶体核，注吸皮质，植入人工晶状体（sensar AR40E，ZCB00）并调整位置，再置换粘弹剂，主切口注水形成前房，切口水密，术眼行常规眼部包扎。2 组患者术后均予以妥布霉素地塞米松滴眼液、玻璃酸钠眼液和普拉洛芬眼液滴眼。2 组患者术后均定期复诊，随访3 个月。

1.4 观察指标和方法

（1）视力评估［8］：术前、术后7 d、术后1 个月和术后3 个月时使用国际标准视力表检测患者最佳矫正视力（BCVA）水平。（2）散光和内皮情况： （a）散光情况：术前、术后7 d、术后1 个月和术后3 个月时使用角膜地形图测量系统检测患者角膜散光值。（b）内皮情况：术前、术后7 d、术后1 个月和术后3 个月时使用角膜内皮镜检测患者中央角膜内皮细胞（CECs）情况，选取3 张清晰图像检测中央角膜厚度（CCT）和内皮细胞密度（ECD）。（3）并发症发生情况：观察2 组患者术前、术后7 d、术后1 个月和术后3 个月时视力（BC⁃VA）、散光情况和角膜内皮细胞（CCT 和ECD）差异，比较2 组患者术后并发症发生情况。

1.5 统计学分析

采用统计学软件SPSS 22.0 进行数据分析。计数资料以例数和百分率表示，采用χ2检验和Fisher精确概率检验；计量资料以均数± 标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组视力比较

术后7 d、术后1 个月和术后3 个月时，2 组患者BCVA 值均较同组术前上升，观察组BCVA 值高于同期对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 不同时间点2 组患者视力比较（±s）

表1 不同时间点2 组患者视力比较（±s）

注： 与同组术前比较，△P ＜0.05。

组别 术前 术后7 d 术后1 个月 术后3 个月观察组（n ＝114）0.25 ±0.04 0.75 ±0.12△ 0.80 ±0.16△ 0.98 ±0.11△对照组（n ＝114）0.24 ±0.05 0.71 ±0.14△ 0.73 ±0.17△ 0.82 ±0.14△t 1.667 2.316 3.201 9.595 P 0.097 0.021 0.002 0.001

2.2 2 组散光值比较

术后7 d 和术后1 个月时，2 组患者角膜散光值均较同组术前上升，观察组角膜散光值低于同期对照组（P＜0.05）；术后3 个月时，观察组患者角膜散光值较同组术前下降，观察组角膜散光值低于同期对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 不同时间点2 组患者散光值比较（±s）

表2 不同时间点2 组患者散光值比较（±s）

注： 与同组术前比较，△P ＜0.05。

组别 术前 术后7 d 术后1 个月 术后3 个月观察组（n ＝114）0.47 ±0.14 0.73 ±0.16△ 0.57 ±0.13△ 0.41 ±0.07△对照组（n ＝114）0.48 ±0.15 1.08 ±0.22△ 0.76 ±0.16△ 0.46 ±0.11 t 0.520 13.737 9.840 4.094 P 0.603 0.001 0.001 0.001

2.3 2 组角膜内皮细胞变化比较

术后7 d 时，2 组患者CCT 均较术前上升；术后1个月时对照组患者CCT 值较同组术前上升，观察组CCT 值低于同期对照组（P＜0.05）。术后7 d、术后1个月和术后3 个月时，2 组患者ECD 值均低于同组术前（P＜0.05），但2 组患者ECD 值差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 不同时间点2 组患者角膜内皮细胞变化比较（±s）

表3 不同时间点2 组患者角膜内皮细胞变化比较（±s）

注： 与同组术前比较，△P ＜0.05；与对照组同期比较，▲P ＜0.05。

组别 指标 术前 术后7 d 术后1 个月 术后3 个月观察组（n ＝114）CCT （μm）540.15 ±15.84 547.43 ±19.61△▲ 543.39 ±16.42▲ 538.76 ±18.87对照组（n ＝114）539.83 ±15.57 556.72 ±14.72△ 549.68 ±25.17△ 539.97 ±19.14观察组（n ＝114）ECD （个／mm2）2 563.39 ±49.78 2 345.25 ±57.86△ 2 335.80 ±57.73△ 2 331.42 ±55.62△对照组（n ＝114）2 568.45 ±51.92 2 346.71 ±59.04△ 2 339.73 ±54.31△ 2 333.87 ±56.16△

2.4 2 组术后并发症比较

观察组患者角膜水肿发生率低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 2 组患者术后并发症比较［例（%）］

3 讨论

白内障是我国常见中老年眼科疾病，目前认为其可能是多种内外因素导致晶状体由透明均质变为浑浊后影响光线投射于视网膜，导致患者视物模糊［9⁃10］。随着我国社会呈现老龄化趋势，年龄相关性白内障发病率逐渐上升，其主要病因在于老年人机体退行性改变导致的视力下降，对患者的正常生活造成较大的负面影响［11］。因此，年龄相关性白内障患者需要尽早进行有效的手术治疗，减轻疾病对患者正常生活的影响。超声乳化白内障摘除术与小切口白内障囊外摘除术均是临床应用较多的术式，且临床治疗效果得到患者认可［12⁃13］。

本研究结果显示，术后不同时间点超声乳化白内障摘除术对老年Ⅱ～Ⅲ级核年龄相关性白内障患者的视力矫正效果优于对照组，其原因可能在于：超声乳化白内障摘除术切口相对更小，无需缝合，无需等待白内障发展至成熟再进行手术，手术过程中受到的光损伤更低，患者术后无明显异物感，故对患者术眼造成的创伤更小，有利于患者术后恢复，加快患者术眼视力恢复速度。此前楚艳玲等［14］研究认为，小切口白内障囊外摘除术与超声乳化白内障摘除术对白内障患者的视力提升效果相近，与本研究结果存在一定差异，推测其原因可能有：该研究纳入的是合并糖尿病患者，以及本研究选择患者的范围与之存在差异。另一方面，本研究结果显示，术后早期观察组患者散光改善情况优于对照组，说明超声乳化白内障摘除术造成散光更轻，其原因可能在于小切口白内障囊外摘除术在术中需扩大切口，导致患者手术切口较大，使患者手术所致散光增加。朱金莲［15］认为，小切口白内障囊外摘除术造成的机械性损伤可能导致患者术源性散光风险上升。

随着年龄的增加，人体机能逐渐减退，角膜内皮细胞计数不断下降，且角膜内皮细胞不可再生，加上手术可对角膜造成损伤，导致角膜内皮细胞丢失［16⁃17］。从本研究的2 组患者角膜内皮细胞情况来看，2 组患者术后角膜内皮细胞变化情况相近，说明超声乳化白内障摘除术与小切口白内障囊外摘除术对患者的影响相近，推测出现其原因可能在于：由于角膜内皮损伤不会自行恢复，仅能依靠周围细胞增大移行恢复；超声乳化白内障摘除术手术过程中使用的超声能量可导致患者角膜内皮损伤，患者损伤程度与超声时间、核硬度、手术熟练程度等相关［18］，本研究选择患者均为Ⅱ～Ⅲ级核，对超声时间及能量的要求不高，故超声均未对患者造成较大的角膜损伤，观察组患者术后1 个月和术后3 个月时CCT 值与术前相比无显著差异；小切口白内障囊外摘除术，手术过程中的机械性损伤和人工晶状体划伤均可导致角膜内皮细胞丢失。从2 组患者术后并发症情况来看，超声乳化白内障摘除术能减低部分术后并发症发生率，这说明超声乳化白内障摘除术对患者的安全性更好，其原因可能在于小切口白内障囊外摘除术在手术取出晶体核时对患者内皮造成较大的机械性损伤，超声乳化白内障摘除术手术切口更小。

然而，本研究也有不足之处：随访时间较短，研究对象仅限于年龄相关性白内障患者。有待今后不限于年龄相关性白内障患者，并延长随访时间，观察2 种术式对白内障患者的远期疗效。

综上所述，超声乳化白内障摘除术对老年Ⅱ～Ⅲ级核年龄相关性白内障患者的视力矫正效果更好，对患者术后散光影响更低，与小切口白内障囊外摘除术对角膜内皮细胞影响相近，可降低部分术后并发症发生率，可为临床选择手术方式提供参考。