老年患者胸腔镜下肺癌根治术后发生急性肾损伤的危险因素分析及风险模型构建

崔会慧，刘悦，张姣姣，吕红红，梁骁

1.空军军医大学唐都医院胸腔外科，陕西西安 710038；2.空军军医大学唐都医院肾脏内科，陕西西安 710038

肺癌是我国老年人群常见的呼吸道恶性肿瘤，具有起病隐匿、发病率高、预后差等特点。外科手术是肺癌的一线治疗手段，不仅能够改善患者的生存期，还有助于改善其生活质量［1］。近年来，胸腔镜下微创手术已逐步在国内胸外科中心开展，与传统开放手术相比具有创伤小、患者术后康复快等优势［2］。急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是因肾脏功能短期内急剧下降，导致内环境紊乱和水、电解质失衡为特征的综合征，是肺癌较为常见的围手术期并发症之一，对患者的康复和短期预后具有显著影响［3］。明确AKI的危险因素有助于特异性识别AKI 高危患者并采取早期针对性干预措施。目前，国外有关胸腔镜下肺癌根治术后AKI 的危险因素已有相关研究［4］，而国内研究多局限于横断面调查。因此，本研究拟探讨老年患者胸腔镜下肺癌根治术后发生AKI 的危险因素并构建风险模型，为临床甄别AKI 高危患者提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性纳入2019年1月—2020年12月于空军军医大学唐都医院行胸腔镜下肺癌根治术的老年患者。纳入标准： （1）年龄≥60 岁； （2）肺癌诊断明确，有病理学资料； （3）存在手术指征且行胸腔镜下肺癌根治术。排除标准： （1）非初诊肺癌患者； （2）传统开放手术者； （3）术前辅助放疗或化疗； （4）临床或实验室检查资料不全。最终纳入387 例胸腔镜下肺癌根治术老年患者，年龄60 ～85 岁，平均（68.3 ±4.8）岁，其中男性239 例、女性148 例。

1.2 研究方法

所有患者均由同一组医师行胸腔镜下肺癌根治术，通过电子病历系统收集患者的临床、实验室和影像学资料。包括年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）、吸烟史（Brinkman 指数）［5］、饮酒史、合并症（高血压、糖尿病、冠心病和脑梗死）、第1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）占预计值百分比、肿瘤位置（左肺或右肺）、TNM 分期［6］、肿瘤病理类型（腺鳞癌、腺癌或其他）、肿瘤分化程度（高分化或中低分化）、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级［7］、麻醉时间、术中出血量、术中是否使用血浆代用品、术中是否出现低血压等。

估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）通过慢性肾脏病流行病学合作组公式［8］进行计算。AKI 判定采用改善全球肾脏病预后组织的标准［9］： （1）48 h 内血肌酐绝对值升高0.3 mg／dL（26.4 μmol／L）或以上； （2）血肌酐较基线值升高超过50%以上； （3）在排除梗阻或脱水的情况下，6 h 内尿量＜0.5 mL／（kg·h）。本研究根据标准（1）、 （2）对AKI 进行诊断，将所有受试者分为AKI 组（n＝89）和非AKI 组（n＝298）。

1.3 统计学分析

使用SPSS 27.0 软件进行数据统计和分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x—±s）表示，组间以独立样本t检验进行比较；非正态分布计量资料以中位数和四分位数表示，组间以Mann⁃WhitneyU检验进行比较；计数资料以例数和百分率表示，组间以卡方检验进行比较。通过单因素分析比较AKI 的潜在危险因素，将P＜0.1 的变量带入二元logistic 回归进行多因素分析，并根据回归系数构建AKI 风险模型。利用受试者操作特征（receiver operating character⁃istic，ROC）曲线明确构建的风险模型对AKI 的预测效能。双侧检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组临床特征比较

387 例患者中89 例（23.00%）出现AKI，其中68例患者出院时肾功能完全恢复，29 例患者存在不同程度的肾功能损伤，2 例患者透析依赖。与非AKI 组相比，AKI 组患者年龄更大，ASA≥3 级比例、术中血浆代用品使用率、术中低血压比例以及术前eGFR ＜60 mL·min－1·（1.73 m2）－1比例更高（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组临床资料比较

2.2 胸腔镜下肺癌根治术后发生AKI 的影响因素分析

多因素logistic 回归显示，年龄＞70 岁（OR＝1.232，95%CI：1.160 ～1.324，P＜0.001）、 ASA 分级≥3 级（OR＝2.512，95%CI：1.304 ～4.859，P＝0.006）、术中使用血浆代用品（OR＝3.350，95%CI：1.922～5.877，P＜0.001）、术中低血压（OR＝2.558，95%CI：1.238 ～5.284，P＝0.012）和术前eGFR ＜60 mL·min－1·（1.73 m2）－1（OR＝1.521，95%CI：1.101～2.277，P＝0.041）是老年患者胸腔镜下肺癌根治术后发生AKI 的危险因素。见表2。

表2 胸腔镜下肺癌根治术后发生AKI 的影响因素分析

2.3 AKI 风险模型构建

根据多因素logistic 回归模型回归系数，将年龄对应的回归系数标化为1，其余指标相应赋值，得出如下AKI 风险模型。见表3。

表3 胸腔镜下肺癌根治术后发生AKI 的风险模型

2.4 模型效能评估

绘制ROC 曲线，当AKI 风险模型最佳切割值取11 时，本研究构建的风险模型预测老年患者胸腔镜下肺癌根治术后发生AKI 的ROC 曲线下面积为0.821（95%CI：0.780～0.849，P＜0.001），敏感度为80.93%（95%CI：71.24%～88.46%），特异度为68.52%（95%CI：62.81% ～73.68%）。见图1。

图1 风险模型预测老年患者胸腔镜下肺癌根治术后发生AKI 的ROC 曲线

3 讨论

AKI 一直是老年患者胸腹部外科手术后常见的并发症之一，可对患者的短期预后造成不良影响。Naru⁃ka 等［10］的多中心研究发现，胸腔镜术后AKI 的发生率为15.1%，且AKI 组患者的住院时间显著增加。本研究中AKI 的发生率为23.00%（89／387），略高于既往文献报道［11］，考虑因本次研究入选的患者全部为老年人群所致。既往研究显示，患者围手术期发生AKI的风险随年龄的增大而逐渐增加［12］。

根据本次研究，术前肾功能不全是术后AKI 的危险因素。目前学术界关于术前肾功能状态与术后AKI的关系尚未形成共识。申华等［13］认为冠脉造影患者术前eGFR 水平与术后AKI 相关，而李鑫等［14］的研究则表明术前肾功能与非小细胞肺癌患者术后AKI 并无相关性。国外的研究提示，术前肌酐水平升高增加了患者术后AKI 的风险［15］。术前肾功能不全的肾脏本身即有不同程度的肾小管萎缩、肾间质纤维化和慢性炎症细胞浸润等病理改变，对术中缺血、缺氧等变化的抵抗能力明显减弱。

ASA 分级是反应患者体质状况和手术麻醉风险的半定量系统，对患者围手术期的短期预后具有一定的预测能力。本组ASA 分级≥3 级的患者术后发生AKI 的风险增加，与既往研究结果类似。Licker 等［16］对1 345 例肺癌患者的研究发现，术前ASA 3～4 级的患者术后发生AKI 的风险是1 ～2 级患者的2.6 倍。国内研究显示，ASA 3 ～4 级的危重症患者腹部外科手术后AKI 的发生风险明显升高［17］。

术中使用羟乙基淀粉和右旋糖酐等血浆代用品是AKI 的危险因素，考虑其分子量较大，难以通过肾脏快速代谢，进而积聚于肾小球，导致肾小球滤过率下降。Ishikawa［18］团队的研究表明，使用人工合成的血浆代用品与术后AKI 相关。术中低血压能够导致肾脏血流灌注不足，诱发肾素⁃血管紧张素⁃醛固酮系统和交感神经系统释放儿茶酚胺和血管紧张素等内分泌活性物质，对肾小管上皮具有一定的细胞毒性作用。此外，持续的缺血／缺氧还容易激活肾脏内的补体通路和多种炎症通路，导致肾脏局部血管内皮损伤和微循环障碍，继而加重肾脏损伤。因此，术中应尽量关注患者的血压变化，避免低血压和血浆代用品的使用。

本研究通过综合AKI 的危险因素构建了风险模型。ROC 曲线提示该模型的曲线下面积为0.821，具有潜在的临床应用前景，但仍有进一步完善和提高的空间。推测可能受制于以下因素： （1）作为回顾性研究，结论易受到偏倚的影响； （2）本研究为单中心研究，所得模型尚未经外部验证； （3）未纳入术前补液量、急性生理学与慢性健康状况评分系统II 等［19⁃20］可能影响AKI 的因素； （4）随着年龄的增加，肾功能会生理性下降，而ASA 评估中包含了肾功能情况，因此对于AKI 的预测存在部分模型指标重复； （5）本研究中使用血浆代用品的患者多于术中低血压患者，考虑本课题为真实世界的回顾性研究，无法对此类影响因素严格限定； （6）研究未参考尿量变化情况对AKI 进行诊断，部分AKI 患者可能被错误地归为非AKI 患者。

综上所述，高龄、术前肾功能下降、 ASA 分级高、术中使用血浆代用品和术中低血压可能是老年胸腔镜下肺癌根治术后发生AKI 的危险因素，据此构建的风险模型对临床早期识别高危患者具有一定的应用前景。