老年高血压性脑出血的治疗与预后研究进展

肖成贤，栗永生，董滨，孙瑛

青岛市市立医院神经内科，山东青岛 266071

高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemor⁃rhage，HICH）作为神经外科中常见的高血压疾病过程中最严重的并发症，有着较高的残疾率、病死率，这对患者的生活质量和日常生活能力有很大的影响，多见于老年人，且男性患者稍多于女性［1⁃2］。人口老龄化愈发严重，高血压脑出血患者人数也逐年增长，过去采用的手术开颅治疗，易在术后发生感染和再出血，治疗与预后效果差。虽然老年HICH 的研究较多，但本文从老年HICH 出发，聚焦国内外新的诊断、治疗及预后研究进展，以为其防治提供新的线索与方向。

1 CT 影像诊断价值

血压过高使得脑实质内血管开始破裂并出血，造成脑组织的压迫，随之产生的系列病症与体征叫做HICH，是高血压人群常见的、严重的并发症，对患者的生命安全有着严重的威胁［3］。临床上颅脑CT 检查的应用越来越广泛，离不开影像学研究的深入，颅脑CT 影像可及时掌握脑部出血的具体状况、并对疾病进行诊断，在疾病治疗与预后的预测中都具备一定价值［4］。

多项研究［5⁃6］表明，在患者中使用螺旋CT 扫描仪行颅脑CT 诊断，参数设置为管电压120 kV、管电流200 mA 或300 mA、层间隔10 mm，通过观察脑实质内出现高密度影，可明确颅内出血部位、出血量及扩展方向等，在诊断HICH的过程中效果较好。钟浩等［5］研究表明，在84 例HICH 患者中CT 检查对其诊断符合率达97.62%，仅2.38%漏诊，基底核区是主要出血部位。CT 检查能够在常规扫描的基础上依据患者实际需求来增强扫描，为临床诊治过程中提供精确的影像学图像，从而指导患者的术前定位、定量。

2 治疗方案

2.1 手术治疗老年HICH 患者手术风险相对较大，传统开颅手术能在直视下将血肿清除，降低颅内压，进一步降低临床病死率，但开颅手术需要在全身麻醉下实施，不仅手术用时长、创伤大、患者要有较高耐受性，同时还要处理深部血肿，使止血难度变大，会导致患者出现继发性出血，甚至造成重要脏器短暂的血容量不足［7］。有学者［8］认为，老年HICH 患者治疗的关键是清除血肿、缓解颅内高压，此外还需要尽量减少创伤，从而降低手术带来的二次损伤。近年来定向穿刺术的手术方法，因其具有手术创伤小、恢复快的特点，而被广泛使用。主要包括CT 辅助微创血肿穿刺与神经导航辅助内镜下清除术2 种定向穿刺术方法，需结合患者病情正确选择穿刺方式。

2.1.1 CT 辅助微创血肿穿刺CT 辅助微创血肿穿刺包括以下步骤［9⁃10］： （1）麻醉状态下进行立体定向头架的安装，然后进行颅脑CT 扫描； （2）将血肿中心稍偏下位置作为靶点，计算靶点坐标X、 Y、 Z 值后返手术室； （3）根据CT 显示的血肿部位来选取适合切口，既需要避开脑部的重要功能区，又需要选择离靶点的最短路径； （4）对铺巾常规消毒、安装弓形架后做切口，引流管导入靶点，需要缓慢轻吸血肿，抽吸量小于血肿体积60%；（5）放置完毕引流管后缝合手术切口。朱平等［10］研究发现，在55 例患者中进行定向穿刺治疗，住院期间仅死亡1 例，且术后对于恢复日常生活能力较好。除此之外，还发现定向穿刺术后的并发症发生率为11.90%，平均失血量为26.69 mL，以及手术用时48.49 min，这些指标均显著低于对照组传统开颅手术的治疗方案（P＜0.05）。

定向穿刺手术能够避免反复穿刺带来的损伤，手术简单，用时短，减少失血，使并发症发生下降，因此与传统开颅手术相比较，更适用于老年患者治疗的手术方案［11］。但术后同样需要注意患者意识状况，及时复查CT，防止再次出血，并且在患者病情稳定时，尽早开展康复锻炼，以恢复患者独立自主的日常生活能力。

2.1.2 神经导航辅助内镜下清除术神经导航辅助内镜下清除术包括以下步骤［12］： （1）术前将三维CT 上传系统，从而制订个性化的穿刺点、靶点方向； （2）术中Storz内镜配合电视成像系统，导航指引脑部最大层面血肿的穿刺方向、深度； （3）行纵行切口，悬吊硬膜后作“S”形切开，置入造瘘球囊扩张至瘘口形成； （4）脑穿刺套管需要沿球囊导丝缓置入血肿腔，以建立手术通道； （5）镜下清除血肿的过程中，避免过度吸除，及时调整抽吸角度及深度；（6）止血后用温盐水对空腔进行冲洗，注意止血材料要覆盖腔壁，缝合硬脑膜后回纳骨片，缝合头皮即手术结束。

多项研究在行神经内镜与微创穿刺治疗HICH 预后对比中，认为神经内镜虽然手术时间长，术中出血量多，但血肿清除效果理想，能够降低格拉斯昏迷评分，并发症也更少，明显恢复神经功能，提高日常生活能力［12⁃13］。而微创血肿穿刺虽然更简单快捷、创伤也小，但非直视状态下抽吸血肿的效果有限，而导航系统能通过直视穿刺角度与深度弥补这些不足。临床可具体根据HICH 患者的发病时间、出血部位、血肿大小、经济能力、医疗技术条件等情况选择应用导航系统。总体而言，神经导航辅助内镜下清除术能够在术前进行精准导航，术中进行实时导航，但还是要注意术前在导航穿刺组行时候的头部粘贴导航标志物，CT 扫描后需要将影像学信息再一次导入神经导航系统，这种操作流程存在着再次CT 扫描、再次校对穿刺位置的情况，使得手术时间延长［12，14］。此外，对于脑出血合并破入脑室的患者，神经内镜联合脑室外引流，在清除脑室内及颅内深部血肿会更具有优势，能够在清除颅内血肿的同时，对工作鞘深度、角度进行调整，在直视下来清除脑室积血，这有效地避免了手术操作对脑组织过度的牵拉［15］。

2.2 颅内高压监测颅内高压（ICP）的发生频率与HICH 的死亡率和预后独立相关，HICH 患者在治疗过程中应密切监测高颅内压［16］。颅内压监测虽然已广泛应用于HICH 的临床治疗，但由于数据分析方法不足，对这一现象的认识仅限于平均ICP，且多参数分析是基于严重创伤性脑损伤［17］。

具体监测过程包括［18］：在行颅内血肿清除开颅减压术的患者中，于入院后放置脑室ICP 探头，术后连续3 d 监测ICP，当ICP 高于20 mmHg （1 mmHg ＝0.133 kPa）时，每8 h使用1 次甘露醇（125 mL）；如果不起作用，每6 h 使用1 次甘露醇（125 mL）；当ICP ＞25 mmHg，每6 h 用甘露醇（125 mL）和速尿（20 mg）治疗1 次，或白蛋白（20 g）治疗2 次；此外，为应对颅内压突然急剧升高，除改变体位、加强护理和用药降低颅内压外，应及时复查头颅CT，明确颅内血肿情况，确定是否需要再次手术。研究者开发了直接测量的现代ICP 技术，ICP 均值对于指导手术时机、规范脱水药物剂量、改善患者预后、缩短住院时间中都具有重要意义，这是临床实践中监测严重神经系统疾病患者的一种重要且广泛应用方法［19］。由于平均ICP 不够有效，因此提出的反映患者一段时间内ICP 的理论指标ICP 剂量，是通过计算ICP 曲线中超过阈值的AUC 得到的，在一定程度上可以显示出超过阈值的程度和超过阈值的时间长短之间的关系，且与平均颅内压相比，它能更好地指示颅内压损伤的持续时间和程度，预测预后［20］。

虽然过度使用甘露醇药物会增加并发症的风险，如电解质紊乱、体液失衡和急性肾衰竭，可导致临床症状迅速恶化并延长康复时间［21］。但总得来说，ICP 监测在HICH患者术后管理中至关重要，可以及时发现任何ICP 异常增加的信息，包括反映颅内压的变化，提示颅内占位效应，指导脱水和手术治疗，同时应用甘露醇类药物可降低HICH患者术后颅内压、再出血和脑水肿的风险。

3 预后

3.1 低分子肝素减少下肢深静脉血栓形成随着微创和显微技术的广泛应用，HICH 患者的死亡率和致残率大大降低，但HICH 在治疗过程中易并发深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），而下肢深静脉血栓形成会严重影响患者的生活质量（QOL）和预后康复［22⁃23］。HICH 发病后，如果下肢深静脉血栓不及时治疗，会导致病情进展，导致患者因肺栓塞（PE）而猝死［24］。下肢深静脉血栓形成的机制与HICH 患者术后大量使用激素及颅内释放大量高凝物质有关，应慎用溶栓药物，以避免脑出血的复发［25⁃26］。下肢静脉血栓形成的首选治疗是抗凝，在张嵘等［27］的研究中，对照组给予抬高患肢20 ～30 °再给25%硫酸镁注射液外敷，治疗组在对照组的基础上以低分子肝素钠5 000 U 皮下注射（1 次／d），治疗组的总有效率为97.14%，对照组为74.29%，差异有统计学意义（P＜0.05）。多项研究结果说明在改善抗凝血酶活性从而抑制凝血酶的活化作用中，低分子肝素钠是有效的治疗药物28］。就预防DVT 形成而言，使用低分子肝素钠抗凝在老年患者中具有着良好的疗效与安全性。

3.2 早期针对性康复训练研究发现HICH 患者术后极易出现感觉、认知、语言和运动方面的障碍，专业医师需要早期依据各患者的病情状况，制定针对性地康复训练计划［29］。

具体包括： （1）肢体运动指导［30］：患者需要翻身、起坐、站立以及行走，注意这些运动训练要由易到难、由简到繁的进行，指关节以及肩部关节等活动需要主动与被动结合。关节训练避免长时间，以20 min 为宜，每天3 次，具体包括拍打和按摩患者皮肤肌肉，指导中可依据患者动作的规范程度进行指导与纠正，增强患者自己对运动的控制能力； （2）认知与日常自理能力训练［31］：患者在昏迷时适当进行触、味、听觉刺激，清醒后播放以往熟悉的影视节目、音乐等，增强认知力；指导患者自行完成洗漱、穿衣、吃饭等动作，存在困难时可提供适度支持与帮助。（3）超早期的心理干预［32］：指术后1 d 医护人员对患者进行心理护理和健康教育，医护人员、病人家属、病人三方需要充分地交流沟通，以降低内心不良情绪状况，如烦躁、担忧、害怕等，从而提高后续康复训练的配合性。

早期针对性康复训练，能够促进神经功能得恢复，包括感觉、认知、语言和运动方面。

4 小结与展望

HICH 对老年人而言是严重的高血压并发症，治疗及预后状况较差。本研究聚焦国内外新的诊断、治疗及预后研究进展，为老年HICH 患者的防治全过程提供新的线索与方向。目前的诊断方式，仍以颅脑CT 影像为主，能够及时掌握脑部出血的具体状况，在为临床提供影像学图像的同时，帮助术前定位及定量。主要的手术方案从传统开颅手术变为CT 辅助微创血肿穿刺与神经导航辅助内镜下清除术，效果较传统手术更优，但对于神经导航辅助内镜下清除术而言，因其对医疗条件、患者经济能力要求较高，实际需要根据具体疾病情况去选择。此外，在HICH 患者术后管理中，做好ICP 监测对病情监测至关重要，早期针对性康复训练也有利于神经功能恢复，对于出现下肢深静脉血栓的患者可应用低分子肝素钠抗凝进行治疗。