中医综合疗法治疗老年膝骨关节炎的疗效研究

李士传，苟海昕，蔡程辰，刘苗苗，徐小丽，俞泓波，雷一鸣，张同锴，沈理泱，王文昊，朱斌，吴弢

1.复旦大学附属华东医院伤外科，上海 200040；2.复旦大学附属华东医院推拿科，上海 200040

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是膝关节软骨及软骨下骨的退行性改变，以关节疼痛、肿胀和功能障碍为主要临床表现［1］。骨关节炎多见于中老年人，65 岁以上人群患病率超过50%［2］，而膝关节又是骨关节炎的好发部位，研究显示我国症状性KOA的患病率为8.1%［3］。老年KOA 患者常发生跌倒造成骨折，影响了患者的日常活动和生活质量。加之老年人合并疾病多，无法耐受手术，故西医治疗以非甾体抗炎药为主。部分患者可能因胃肠道不适等不良反应而不规范用药，进而影响疗效。中医治疗KOA操作简便、创伤小，局部外用和口服中药可缓解疼痛，改善关节功能，且安全性较高，老年患者多易接受［4］。本研究旨在探究中医综合疗法治疗老年KOA 的临床疗效，建立适用于老年KOA 患者的中医综合治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年9月—2021年12月，募集复旦大学附属华东医院伤外科收治的老年KOA 患者136 例。纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）符合KOA 诊断标准［2］；（3）Kellgren⁃Lawrence 分级［5］Ⅰ～Ⅲ级，或Recht 分级［6］Ⅰ～Ⅲ级；（4）接受过其他保守治疗者需经过2周的脱敏期。排除标准：（1）合并其他膝关节疾病者；（2）既往膝关节手术史；（3）合并严重心脑血管疾病者；（4）合并风湿性疾病或急性损伤者；（5）治疗部位皮肤破损或不适宜外治者。

1.2 诊断标准

参照《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》［2］：（1）近1 个月内反复膝关节疼痛；（2）X 线片示关节间隙变窄，软骨下骨硬化和／或囊性变，关节缘骨赘形成；（3）晨僵≤30 min；（4）活动时有骨摩擦音（感）。符合（1）＋（2）～（4）中任意1 条即可确诊。

1.3 治疗方法

1.3.1 观察组观察组通过中医综合疗法（芪防膝痹方、华伤I 号熨疗方和理筋整膝五步法）治疗4 周。

1.3.1.1 芪防膝痹方生黄芪15 g、汉防己12 g、制苍术12 g、川牛膝12 g、全当归9 g、仙灵脾12 g，水煎400 mL，早晚2 次温服，每次200 mL。

1.3.1.2 华伤Ⅰ号熨疗方海桐皮、威灵仙、防风、防己、葛根、白芷、羌活、独活、桑枝、桂枝、海风藤、透骨草、络石藤、伸筋草、丁香、制川乌、制草乌、花椒、干姜、鸡血藤、川芎、续断、延胡索、红花、当归。将上述药材放入棉布袋中隔水蒸30 min 后，将药袋置于膝关节处熨疗20 min，每天1 次，每周5 次。

1.3.1.3 理筋整膝五步法（1）理筋法：患者俯卧位，医师用拿法和法放松患者大腿和小腿内侧、后侧肌肉2 min，一指禅推委中穴及周围2 min；（2）推髌法：患者仰卧位，医师左手固定患者膝关节下部，右手拇指和食指按住髌骨上下缘上下推动髌骨20 次、左右推动髌骨20 次；（3）揉膝法：患者仰卧位，医师用拿法放松大腿及小腿内／外侧肌肉，揉法按揉膝关节及周围肌肉、韧带和肌腱3 min；（4）拔伸法：医师双手握住患者小腿，拔伸膝关节持续3 s，以膝关节被轻微牵拉开为度，同时轻轻抖动患者下肢和膝关节，反复3 次；（5）屈伸法：医师握住患者小腿，屈曲和伸展患者膝关节，同时使膝关节做内旋与外旋活动，伸膝过程中医师纵向牵拉患者小腿，反复3 次。每次治疗20 min，每周2 次。

1.3.2 对照组对照组采用西医综合疗法（塞来昔布、湿热袋敷疗和关节松动术）治疗4 周。

1.3.2.1 塞来昔布口服塞来昔布胶囊（200 mg，美国辉瑞制药有限公司，国药准字H20140106），每天1 次。

1.3.2.2 湿热袋敷疗硅胶颗粒装入20 cm ×30 cm 棉布袋，加热至80 ℃。治疗部位上铺干毛巾后放上湿热袋，外盖毛毯保温。每次20 min，每天1 次，每周5 次。

1.3.2.3 关节松动术［7］长轴牵引、前后向滑动、后前向滑动、伸膝摆动、旋转摆动。每次治疗20 min，每周治疗2 次。

1.4 结局指标

治疗前、治疗4 周后分别评定患者视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index，WOMAC）及起立行走计时（Timed Up and Go，TUG），记录不良反应的发生。

1.4.1 VAS［8］根据患者最近24 h 的疼痛情况评定，总分0～10 分，0 分为不痛，10 分为最痛。

1.4.2 WOMAC 骨关节炎指数［9］WOMAC 从疼痛、僵硬和关节功能3 部分进行评估，共24 个项目，每项分为无困难（0 分）、轻微（1 分）、中等（2 分）、非常（3 分）和极端（4 分）共5 个等级，总分96 分。

1.4.3 TUG［10］记录受试者从座椅上站起，步行3 m 后返回并再次坐下的用时。

1.4.4 不良反应记录研究过程中出现的皮肤过敏、胃肠道不良反应等。

1.5 样本量估算

根据前期预试验结果，治疗后观察组VAS 评分（2.40±0.65）分，治疗后对照组VAS 评分（2.80 ±0.84）分，设α ＝0.05（双侧），β ＝0.2，n＝2［（Zσ＋Zβ）×σ／δ］2。计算得最小样本量为每组57 例，2 组共114例，考虑到临床脱落率为20%，预估需收集136 例。

1.6 统计学分析

采用SPSS 20.0 进行统计分析。计量资料经检验若符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；若不符合正态分布，以中位数和四分位数间距表示，组间比较采用Mann⁃WhitneyU检验，组内比较采用Wilc⁃oxon 秩和检验；计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组一般资料比较

研究过程中脱落14 例，最终入选122 例老年KOA，年龄60～85 岁，平均（70.8 ±5.1）岁，其中男性28 例、女性94 例。通过随机数字表将受试者随机分为观察组（n＝61）和对照组（n＝61）。本研究经医院伦理委员会批准（20190087），所有入组患者均已签署知情同意书。2 组一般资料差异无统计学意义。见表1。

表1 2 组一般资料比较

2.2 2 组VAS 和TUG 比较

治疗前，2 组VAS 和TUG 差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，治疗后2 组VAS 评分降低（P＜0.001），TUG 减少（P＜0.001）。与对照组比较，观察组VAS 和TUG 治疗前后的差值较大，差异有统计学意义。见表2。

表2 2 组VAS 和TUG 比较

2.3 2 组WOMAC 评分比较

治疗前，2 组WOMAC 疼痛、僵硬和关节功能评分差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，治疗后2 组WOMAC 疼痛、僵硬和关节功能评分均降低（P＜0.001）。与对照组比较，观察组疼痛和关节功能评分治疗前后的差值较大，差异有统计学意义。2 组僵硬评分治疗前后的差值差异无统计学意义。见表3。

表3 2 组WOMAC 评分比较（分）

2.4 不良反应

观察组2 例患者出现腹泻，3 例患者热敷后出现皮肤瘙痒；对照组5 例患者出现胃部不适。2 组不良反应发生率差异无统计学意义（8.20%vs8.20%，χ2＝0.000，P＝1.000）。

3 讨论

KOA 好发于中老年人，因肝肾亏损、气血不足，导致经络不通，筋脉失其所养。本次研究通过中医综合疗法治疗KOA，注重补益肝肾、调和气血。目前临床上西医多以非甾体抗炎药塞来西布治疗KOA，而芪防膝痹方治疗KOA 的临床效果与塞来昔布基本相同，故此次研究选择塞来昔布作为阳性对照药［11⁃12］。

本次研究发现，治疗4 周后，观察组VAS 评分及WOMAC 疼痛、关节功能评分降低，且组间治疗前后的差值差异有统计学意义（P＜0.001），提示中医综合疗法在镇痛和改善关节活动方面的效果优于对照组，而这也使得患者的TUG 得以增快。治疗4 周后，2 组TUG 时间虽都减少，但观察组耗时更短（P＝0.024）。考虑芪防膝痹方能够抑制软骨细胞凋亡，延缓关节软骨退变，减轻疼痛［13⁃14］。方中黄芪所含的黄芪甲苷可以保护软骨，延缓关节软骨退变；牛膝所含的牛膝总皂具有较好的抗炎和缓解疼痛作用；当归和防己中的粉防己碱可以抑制前列腺素E2 等炎症介质的产生，从而达到消炎镇痛的作用［15⁃18］。华伤I 号熨疗方注重对慢性劳损的修复，具有祛风湿、止痹痛、补气血、强筋骨的作用，采用热敷熨疗的方式，能够起到热疗与药物治疗的双重作用。该方是在海桐皮汤基础上加络石藤、海风藤、桑枝和伸筋草以祛风湿，通经络，止痹痛；加羌活、独活和葛根以祛风除湿止痛；加制川乌、草乌、丁香、花椒和干姜以温经散寒，除湿止痛；加延胡索、鸡血藤和续断行气活血补血，补肾壮骨通络。已知海桐皮汤可以延缓关节软骨退变，促进软骨修复［19］。团队前期研究显示理筋整膝五步法配合华伤I 号熨疗方可以有效改善老年寒痹证型KOA 患者疼痛、关节活动度和生活质量［20］。中医手法治疗能改善关节及周围肌肉的血液循环，减轻炎症反应，缓解疼痛，促进软骨再生，延缓KOA 病情发展，同时促进肌肉恢复，增强肌肉力量，改善患者步态和行走功能［21］。根据此次研究，治疗4 周后，2 组WOMAC 僵硬评分均降低，但组间比较未见明显差异。考虑KOA患者的膝关节僵硬在久坐后或起床时较为明显，综合治疗能减轻2 组患者的疼痛，改善关节活动功能，患者日常活动量增加，促进了下肢血液循环，因此治疗后2组的僵硬症状差异不明显。

综上所述，中医综合疗法能够一定程度上减轻患者的疼痛，改善患者的活动功能，值得临床进一步推广应用。但此次研究未对治疗前后的影像学表现和炎症因子等进行分析，后续拟从机制方面进一步深入探讨中医综合疗法的有效性。