关节镜联合康复治疗老年类风湿关节炎患者膝关节功能障碍的临床观察

刘滔，刘红，邹晋梅，蒲佳，邓代华，罗家昂，张渝琦

1.电子科技大学医学院附属绵阳医院·绵阳市中心医院免疫科，四川绵阳 621000； 2.电子科技大学医学院附属绵阳医院·绵阳市中心医院康复医学科，四川绵阳 621000

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）作为1 类临床多见的慢性系统性疾病，RA 患者可表现全身多关节侵袭性关节炎症，除可造成关节畸形和功能丧失外，亦可累及关节外器官［1］。文献［2］报道，RA 全球发病率达0.5%～1%，其中我国大陆地区RA 发病率约为0.42%，患者数量高达500 万。同时有研究［3］表明，RA的疾病负担和致残率在风湿病中均高居首位，其中病程5～10年的患者RA 致残率为43.48%，病程15年以上者为61.25%。老年人群为RA 高发对象，且临床实际治疗中，部分患者经药物治疗后仍无法缓解病情，关节功能障碍情况逐渐加重甚至发生残疾，其中膝关节病变较为多见，可严重影响患者的生活质量［4⁃6］。随着难治性膝关节RA 在临床中的关注度逐渐上升以及外科微创技术的发展，微创关节镜技术逐渐用于关节病变治疗中，作为1 种20 世纪初起源于日本的微创内窥镜技术，通过内置的成像系统，可准确显示关节内部结构，开展半月板部分切除术等开放性手术难以完成的操作，切口小，术后并发症少，术后早期即可开展康复锻炼，尤其适用于老年人群等对手术耐受能力较差的患者［7⁃8］。本研究主要分析关节镜联合康复治疗对老年膝关节受累的RA 患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月—2021年6月于绵阳市中心医院就诊的老年RA 膝关节功能障碍患者106 例，根据数字表法随机分为观察组和对照组，每组53 例。观察组中男性19 例，女性34 例；年龄为61 ～76 岁，平均年龄为（67.8±2.3）岁；病程为1～19年，平均病程为（6.24 ±1.29）年；体质量指数（body mass index，BMI）为19 ～24 kg／m2，平均BMI 为（21.52±1.02）kg／m2； Lysholm评分为26 ～71 分，平均Lysholm 评分为（53.09 ±12.48）分。对照组中男性21 例，女性32 例；年龄为62～78 岁，平均年龄为（68.1 ±2.1）岁；病程为1 ～16年，平均病程为（6.35 ±1.51）年；BMI 为19～24 kg／m2，平均BMI 为（21.37±1.17）kg／m2； Lysholm 评分为28～74分，平均Lysholm 评分为（52.63 ±12.79）分。2 组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）符合2018《类风湿关节炎诊断及治疗指南》中RA 相关诊断标准［2］，主要病变关节均为膝关节，且均有手术指征；（2）年龄＞60 岁；（3）签署知情同意书。凡符合上述所有标准的病例方可纳入本研究。排除标准： （1）本研究前3 个月内接受激素治疗； （2）存在免疫缺陷性疾患、肺结核和肝炎等感染性疾； （3）存在恶性肿瘤或重要脏器功能衰竭； （4）长期使用抗生素。凡具备上述任意1 项标准者均不纳入本研究。

1.3 方法

对照组实施常规抗风湿治疗联合康复治疗方案，口服来氟米特（美国欣凯公司研制，苏州长征-欣凯制药有限公司，国药准字H20000550，10 mg ×16 片）进行治疗，20 mg／次，1 次／d。膝关节疼痛较轻的患者，需在适当休息的同时接受运动训练和红外线理疗，锻炼过程中需注意关节保护；对于膝关节疼痛明显的患者，需采取局部制动措施。具体锻炼内容包括［9］：将体位调整为坐位或卧位，每天在四肢未负重的情况下进行多次膝关节屈伸动作，此外亦需在患者病变关节活动范围内进行肌肉等长收缩练习，引导患者对臀中肌和股四头肌进行静力性收缩，单次收缩可适当保持15～30 s，每5 次为1 组收缩训练，每天可练习3 ～4组。红外线理疗则需调整患者体位为仰卧位，使其双手于体侧自然放置，身体充分放松，采用BA2008⁃Ⅱ型红外线治疗仪（北京奔奥新有限公司）实施照射理疗，于患者膝关节上方20 cm 左右处放置红外线灯，温度主要以温热和有舒适感为宜，以防烫伤皮肤，每次照射持续30 min，每日1 次，15 次为1 个疗程。治疗期间需注意患者是否有不适感，询问患者皮肤感觉，并观察皮肤变化，以免发生烫伤。治疗结束时，检查照射部位皮肤是否正常，将照射部位的汗液擦干，患者应在室内休息10～15 min 后方可离开，可适当补充水分，避免着凉。药物治疗及康复治疗均持续进行3 个月。

观察组在与对照组相同治疗的基础上加用关节镜治疗。观察组采用微创关节镜系统实施关节镜治疗，具体步骤为：将患者体位调至仰卧位，对治疗部位进行局部麻醉后，以关节镜经膝关节前外侧和前内侧等标准入路进入膝关节腔，成功进入后置入关节镜镜鞘，并导入光镜，在镜下对病变关节进行疏通剥离、钝磨平削和推切剥离，镜下动力创刀切除清理滑膜及粘连，清理坏死组织并松解关节囊。对关节腔进行灌洗，灌注1 500 mL 生理盐水，随后将关节镜拔出，对切口进行缝合，并将3 mL 玻璃酸钠注射液和40 mg 醋酸曲安奈德注射于关节腔内，对伤口进行局部按压，以弹力绷带迅速进行包扎，包扎2 h 后将弹力绷带拆除。术后积极实施预防感染护理，并于术后第2 d 起按照对照组相同的方法接受药物治疗和康复治疗。

1.4 观察指标与方法

（1）临床疗效：关节功能改善疗效评估以患者Lysholm 膝关节功能评分作为评定方式［10］，该评分系统涉及跛行、支撑物应用、闭锁感、不安定度、疼痛、肿胀度、楼梯攀爬和蹲姿等评分项目，总分为100 分，得分越高表示患者膝关节功能越好。治疗后，其评分上升幅度达到或超过30%者为显效，升幅在6%～29%者为有效，升幅低于6%者为无效。总有效率＝（显效例数＋有效例数）／总例数×100%。（2）疼痛度评估：采用视觉模拟评分法（ visual analogue scale，VAS）［11］，即嘱患者在两端标有0 和10 cm 的尺上标记自身感觉疼痛程度的位置，按照距刻度0 的位置分别计0 ～10 分，得分越高表示患者疼痛度越高。（3）28个关节疾病活动度评分（disease activity scoreus⁃es 28 joint counts，DAS28）［12］：需获取肿胀关节数（swollen joint count，SJC）、疼痛关节数（joint tender⁃ness，TJC）、血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）及患者对疾病活动性的主观评价，再以0.56 ×TJC ＋0.28 ×SJC ＋0.70 ×lnESR ＋0.014 ×患者主观评分得出DAS28 评分，得分越高表示疾病活动度越大。（4）实验室指标：采集患者晨起外周静脉血5 mL，经抗凝离心处理后将血清分离待检，采用酶联免疫吸附试验法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）对C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）水平进行测定，以全自动生化分析仪采用胶乳增强免疫比浊法检测类风湿因子（rheumatoid factor，RF）水平［13］，以全自动血沉仪采用魏氏法检测ESR 水平［14］。（5）并发症：记录2 组治疗后3 个月内并发症发生情况。并发症发生率＝并发症例数／总例数×100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 21.0 分析数据。计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验进行组间比较，组内不同期比较采用配对t检验；计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者关节功能改善情况比较

治疗3 个月后，观察组膝关节功能改善总有效率高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组患者膝关节功能改善情况比较［例（%）］

2.2 2 组Lysholm 评分比较

治疗3 个月后，2 组Lysholm 评分均明显升高（P＜0.05），且观察组Lysholm 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组Lysholm 评分比较（分）

2.3 2 组患者临床症状指标值比较

治疗3 个月后，2 组SJC、TJC、VAS 评分和DAS28评分均较同组治疗前降低（P＜0.05），且观察组上述指标值均低于对照组（P＜0.05）；2 组晨僵时间均较同组治疗前减少（P＜0.05），且观察组晨僵时间少于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组患者临床症状指标值比较（±s）

表3 2 组患者临床症状指标值比较（±s）

注： 与同组治疗前比较，∗P ＜0.05。

SJC（个）TJC（个）晨僵时间（min）VAS 评分（分）DAS28 评分（分）组别治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后3.51 ±0.38∗对照组（n ＝53）观察组（n ＝53）11.77 ±5.33 6.23 ±1.36∗16.27 ±6.86 8.26 ±2.63∗34.42 ±15.26 16.23 ±5.29∗5.27 ±1.33 1.21 ±0.18∗5.64 ±0.54 4.65 ±0.43∗t 0.194 8.865 0.739 6.082 0.481 4.510 0.365 16.101 0.446 14.462 P 0.846 ＜0.001 0.461 ＜0.001 0.631 ＜0.001 0.715 ＜0.001 0.655 ＜0.001 11.96 ±4.72 8.36 ±1.10∗15.32 ±6.36 11.29 ±2.48∗35.75 ±13.09 22.26 ±8.17∗5.36 ±1.20 2.16 ±0.39∗5.59 ±0.61

2.4 2 组患者实验室指标值比较

治疗3 个月后，2 组CRP、RF 和ESR 值均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组CRP、RF 和ESR 值均低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 2 组患者实验室指标值比较（±s）

表4 2 组患者实验室指标值比较（±s）

注： 与同组治疗前比较，∗P ＜0.05。

CRP （mg／L）RF （IU／mL）ESR （mm／h）组别治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组（n ＝53）46.84 ±21.34 15.26 ±4.29∗ 169.25 ±28.38 38.18 ±6.51∗ 57.50 ±22.30 16.29 ±3.48∗对照组（n ＝53）47.49 ±20.31 19.68 ±5.41∗ 172.46 ±30.24 49.53 ±6.73∗ 59.69 ±26.97 25.27 ±4.85∗t 0.160 4.660 0.563 8.824 0.455 10.951 P 0.872 ＜0.001 0.574 ＜0.001 0.649 ＜0.001

2.5 2 组并发症发生情况比较

治疗后3 个月内，观察组患者出现感染等并发症0 例（0%），对照组发生骨性关节炎1 例（1.89%），2 组并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

RA 治疗方式以使用抗炎和抗风湿药物为主，患者体内炎症反应虽可得到抑制，但部分RA 难以取得良好的效果［15⁃17］。目前国内RA 患病情况愈发严峻，其中老年患者逐渐增多，且具有病程长和关节病变重的特点，药物治疗效果欠佳，多需要手术治疗。此外，很多老年患者还合并其他基础疾病，一般健康状态差，故探究合理高效的外科治疗方案变得尤为重要，常用外科技术包括关节腔内注射、小针刀以及关节镜等。

微创关节镜是依赖现代医学解剖学和电子针镜技术形成的1 类新型微创治疗方法，采用特殊刀械对病变关节内粘连组织进行松解，清除骨赘及增生肥厚的滑膜，对关节面进行修复，而关节腔灌洗的意义在于减轻炎性产物对局部组织的继发损伤，有利于疼痛减轻和关节功能恢复。相关研究［18⁃19］表明，关节镜技术在风湿病患者踝关节、髋关节、肩关节和肘关节等多个关节部位的顽固性肿痛中可表现出良好的缓解作用。本研究分发现，3 个月治疗后，观察组Lysholm 评分和关节功能改善总有效率均较对照组更高，且SJC、 TJC、 VAS 评分、 DAS28 评分和晨僵时间均低于对照组，提示关节镜联合康复治疗老年RA 患者膝关节功能障碍，具有显著疗效，可有效缓解患者膝关节各项症状表现，减轻患者疼痛。分析其原因，微创关节镜可在保护患者病变局部整体机构的基础上以微型器械进行关节内剥离，其剥离过程处于可视化情况。关节镜治疗在对患者病变关节内粘连组织进行松解后仍可对增生的骨赘进行刨削，从而根除其造成的压迫刺激，使关节软骨面得到有效修复；配合术后康复治疗可改善局部皮肤状况，锻炼肌力，有效缓解关节疼痛和关节僵硬等症状，并促进关节活动度改善。

老年RA 患者膝关节病变表现主要可见肿胀、疼痛和功能减退，甚至可出现关节畸形，其关节内除外存在大量血管翳和滑膜，亦存在免疫复合物、炎症因子、纤维素及纤维连接蛋白等致病因子，关节病变较重且复杂，给治疗带来一定的困难［20⁃21］。RF 以变性IgG Fc 片段为靶抗原，常见于多种感染性疾患或自身免疫病患者，RF 产生的原因为炎性刺激或病毒感染刺激促进免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）产生并进一步形成免疫复合物，使IgG 发生变性并形成新抗原，从而促进RF 产生［22⁃23］。相关研究［24⁃25］表明，RA 患者发病过程中可见辅助性T 细胞比例失调，并进一步引起一系列炎性因子释放，如CRP 表达水平明显升高，随着RA 疾病活动度上升，因炎症程度加剧及血管翳和纤维素生成增多，其CRP 和ESR 水平也可进一步升高［26⁃27］。在本研究中，2 组CRP、 RF 和ESR 水平治疗后均明显降低，其中观察组下降幅度更大，提示关节镜联合康复治疗RA，可有效清除患者体内免疫炎症反应产物，降低疾病活动度，其原因在于关节镜治疗中对关节腔的灌洗可借助外部压力向病变关节内注入灭菌用水，并经髌上囊出口将其排出，有效将关节腔内免疫复合物和炎性产物冲出，使局部炎症反应得到有效缓解。同时关节镜治疗可有效清除关节内脱落的组织碎末、软骨和滑膜，并以剪切刀和异物抓取钳等关节镜器械对关节内粘连组织进行松解，有效改善膝关节内环境，降低局部免疫反应对机体的损伤。此外关节镜具备可视和微创特点，其造成的切口长度不足0.5 cm，所进行的操作可在同一通道内完成，并不会对正常组织结构造成损坏，因此治疗期间未见相关并发症发生。

然而，关节镜治疗亦存在一定不足之处，如其治疗效果对治疗时机的依赖性较强，处于发病早期的患者疗效较佳，对处于疾病后期的患者虽可缓解症状表现，但无法对已经发生的关节破坏起到良好干预效果；且关节镜治疗对施术者操作水平要求较高，若操作不当和操作时间过久可能造成关节软骨损伤，今后临床可进一步加大对早期RA 患者的筛查力度，同时要加强对临床医师手术素养的建设。

综上所述，对老年RA 膝关节功能障碍的患者予以关节镜联合康复治疗，可有效改善膝关节功能，使患者局部免疫炎症反应得以有效抑制，各项症状表现有效减轻，且安全性良好，临床应用价值较高。