钻孔引流术联合阿托伐他汀治疗慢性硬膜下血肿的疗程研究

杨士勇，陈光贵，李 军，李邦安，罗来兵，郑立升，狄广福

(1.安徽医科大学附属六安医院 六安市人民医院 神经外科，安徽 六安 237000；2.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院神经外科，安徽 芜湖 241001)

慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)是神经外科常见疾病，具体是指患者颅内出血发生于硬脑膜下腔，血肿形成、增大后形成占位效应，导致脑室和脑干受压，若治疗不及时，患者的神经功能及日常生活能力将会受到较为严重的损害[1]。外科手术清除颅内血肿是该疾病常见的治疗方式[2]，其中微创钻孔引流术具有创伤小、安全性高及治疗效果好等优点，但部分患者会因引流过度导致硬膜下积液发生及术后血肿残留等问题，因此存在并发症及复发风险[3]。近年来研究表明传统的调血脂药阿托伐他汀具有修复神经功能的作用，因此可以用于脑血管疾病的治疗[4]，虽然有研究表明微创钻孔引流术后辅以口服小剂量阿托伐他汀钙片(20 mg/d)较单纯采取钻孔引流术治疗更有利于改善CSDH患者的预后并降低血肿复发率[5]，但该治疗方案的用药疗程尚无统一标准，多为术后服用1～3个月。本研究回顾性分析六安市人民医院神经外科钻孔引流术后服用阿托伐他汀钙片治疗CSDH患者的临床资料，探讨最佳的用药疗程，旨在为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月～2020年6月六安市人民医院神经外科收治的72例CSDH患者的临床资料，按照微创钻孔引流术后阿托伐他汀用药疗程的不同分为3组，分别为短期组26例、中期组26例、长期组20例。纳入标准：①符合CSDH诊断标准；②具有行微创钻孔引流术的适应证；③患者病例资料完整；④患者及其家属已签署手术知情同意书，并积极配合随访工作。排除标准：①近6个月出现脑血管意外或较为严重的创伤，身体状况不能耐受或接受钻孔引流术治疗者；②凝血功能异常及免疫功能低下者；③合并恶性肿瘤患者；④对阿托伐他汀药物过敏或肝肾功能不能耐受者；⑤存在精神及心理疾病史者；⑥患者和(或)其家属拒绝签署手术知情同意书者。本研究经六安市人民医院伦理委员会批准，3组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 手术及治疗方法 具体方法如下：以患者头颅CT选择血肿最厚处作为穿刺点并标记切口，消毒铺巾，头皮局部麻醉或全麻后切开头皮并撑开，电转钻孔到硬脑膜后用咬骨钳扩大2 cm左右的圆孔，骨蜡涂抹骨缘，烧灼硬脑膜后悬吊硬脑膜，“+”字切开脑膜并再次电灼硬脑膜，可见暗褐色酱油色液体流出，严格控制液体流出速度；待流出速度变慢后用一次性脑室引流管植入并注入生理盐水反复缓慢冲洗4周，至冲洗液为无色水样液体后留置引流管，缝合切口并固定引流管。术后24 h常规复查CT，抗生素预防应用并根据情况拔除引流管。围手术期嘱家属密切观察患者一般情况并嘱加强多饮食以促进脑组织复张以利排气排液等。患者出院后定期随访。

3组患者均于术后第1天开始口服阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司，国药准字：H20051408)，用法用量为20 mg，每日1次，短期组术后用药1个月；中期组用药2个月；长期组用药3个月。

1.3 观测指标 ①术后满3个月时，根据头颅CT检查结果评价3组患者血肿清除情况。显效：与入院时相比血肿清除量为50%～99%；有效：与入院时相比血肿清除量为30%～50%；无效：与入院时相比血肿清除量<30%。治疗有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。②术后满3个月时，对3组患者进行神经功能及日常生活活动能力评价。神经功能的评价参照美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)标准[6]，该量表总分值为0～45分，分值越低表明神经功能越佳；日常生活活动能力量表(activities of daily living，ADL)的评价参照改良Barthel指数(modified Barthel index,MBI)量表标准[7]，该量表总分值0～100分，分值越高表明ADL越佳。③记录3组患者随访期间并发症如颅内积气、硬脑膜下积液及血肿复发情况，其中并发症发生率=发生并发症例数/总例数×100%；复发率=血肿复发例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 3组患者临床疗效的比较 长期组、中期组、短期组的治疗有效率分别为95.00%、92.31%、69.23%，短期组、中期组及长期组治疗期间治疗有效率呈逐渐上升趋势(P<0.05)，详见表2。

表2 3组患者的临床疗效比较[n(%)]

2.2 3组患者治疗前后NIHSS和ADL评分的比较 3组患者治疗前NIHSS和ADL评分相比差异均无统计学意义(P>0.05)。3组患者治疗结束时NIHSS评分低于治疗前，ADL评分高于治疗前(P<0.05)，中期组和长期组治疗结束时NIHSS评分低于短期组，ADL评分高于短期组(P<0.05)，详见表3。

表3 3组患者NIHSS和ADL评分情况比较分)

2.3 3组患者治疗期间并发症发生率及血肿复发率的比较 长期组并发症发生率(35.00%)低于短期组(73.08%)，P<0.05；短期组、中期组及长期组治疗期间血肿复发率呈逐渐降低的趋势(P<0.05)，详见表4。

表4 患者治疗期间并发症发生率和血肿复发率情况比较[n(%)]

3 讨论

阿托伐他汀作为CSDH手术辅助用药的疗效目前在临床上已得到广泛认可。Xu等研究发现单纯手术治疗组患者的术后改善率为80.9%(51/63)，而阿托伐他汀组患者术后改善率提升到97.4%(38/39)[8]。Tang等的研究表明，接受单纯手术的120名患者血肿复发率为15%，而接受手术并在围手术期辅以阿托伐他汀治疗的125名患者中仅有4.8%的患者血肿复发[9]。目前国内外对于阿托伐他汀辅助治疗CSDH的剂量最主要选择为20 mg/d，主要依据是该剂量运用于高脂血症的治疗时副作用最小[10]，然而对于其用药疗程目前还未有统一标准，其中1～3个月是目前阿托伐他汀治疗的最主要选择。本研究结果表明，短期组治疗有效率为69.23%，中期组治疗有效率为92.31%，长期组治疗有效率为95.00%，呈逐渐升高趋势；随访期间3组患者短期组血肿复发率为38.46%，中期组血肿复发率为15.38%，长期组血肿复发率为10.00%，呈逐渐降低趋势。以上结果提示，遵医嘱持续服用阿托伐他汀可使患者体内血药浓度长期处于稳定、有效的状态，有助于发挥该药的抗血管生成及抗炎作用，促进血肿消退及减少可能的血肿复发。

CSDH术后常见并发症有硬脑膜下积液、颅内积气等，有研究表明CSDH术后服用阿托伐他汀可以明显减少相关并发症的发生[11]，本研究中，中期组患者术后总体并发症为61.54%，而短期组高达73.08%，高于长期组患者(35.00%)。传统观点认为术中蛛网膜的损伤与硬脑膜下积液高度相关，Sudo等研究指出，血肿腔残留引发的局部炎性反应为硬脑膜下积液的一项重要诱因，而阿托伐他汀具有的促进血肿消退作用会减轻硬脑膜下积液的诱发因素[12]。颅内积气发生主要为术中排气不完全，张力性气颅的出现会威胁患者的生命。本研究结果显示：治疗结束时长期组及中期组的NIHSS评分低于短期组，ADL评分高于短期组，表明持续服用阿托伐他汀有益于患者神经功能的修复及日常生活活动能力的改善，这很可能与持续服用阿托伐他汀能够明显提高临床疗效，减少并发症以及血肿复发有关。

综上所述，钻孔引流术联合不同疗程阿托伐他汀治疗CSDH均能获得较为满意的临床疗效，术后持续用药3个月为最佳疗程。