经颈静脉肝内门腔静脉分流术治疗门静脉高压症并发症的疗效分析

裴仁广,汪国祥,王 勇,刘少峰,杨江华,周春泽

(1.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 a.介入科;b.消化内科;c.感染科，安徽 芜湖 241001;2.中国科学技术大学第一附属医院 安徽省立医院 放射介入科，安徽 合肥 230001)

肝脏门静脉高压症是以肝静脉压力梯度超过5 mmHg为特征的一类临床综合征，临床可表现为食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水和门静脉血栓等，常见病因有肝硬化和布加综合征等[1]。门静脉高压症引起的食管胃底静脉曲张破裂出血和顽固性腹水，药物治疗效果不佳，患者的生命和生活质量受到很大威胁。经颈静脉肝内门腔静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)是在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道来直接降低门静脉压力，继而缓解患者的消化道出血、顽固性腹水和门静脉血栓[2]。尽管TIPS手术复杂、难度大，但因其属于微创手术，随着近年来微创治疗理念的深入发展，TIPS逐渐取代了外科开腹的门腔静脉分流术。弋矶山医院2020年10月开始独立开展TIPS，本研究回顾分析我院接受TIPS的15例患者病例资料，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2020年10～2021年8月弋矶山医院介入科共行15例TIPS，术前均获得患者或其授权人知情同意。15例患者中男9例，女6例，年龄34～86(53.4±13.0)岁；乙肝肝硬化8例，丙肝肝硬化1例，原发性胆汁性肝硬化2例，酒精性肝硬化1例，狼疮性肝硬化1例，肝窦阻塞综合征1例，未知原因肝硬化1例。10例患者因食管胃底静脉曲张破裂出血接受TIPS治疗，4例因顽固性腹水接受TIPS治疗，1例因门静脉系统全程血栓接受TIPS治疗。肝功能Child-Pugh A级4例(26.7%)，B级8例(53.3%)，C级3例(20%)。

1.2 方法

1.2.1 主要手术器械 RUPS-100穿刺系统(库克公司)；直径8 mm Fluency覆膜支架和8 mm Lumia裸支架(巴德公司)/直径8 mm TIPS专用覆膜支架Viatorr(戈尔公司)；栓塞弹簧圈(波科公司)；0.035 inch导丝和5F导管(泰尔茂公司)

1.2.2 经颈静脉肝内门腔静脉分流术 患者平卧位，超声引导下穿刺右侧颈内静脉，成功后引入RUPS-100穿刺系统的10F长鞘至下腔静脉；穿刺右侧股动脉，引入5F动脉鞘，经动脉鞘引入5 F Cobra导管至肠系膜上动脉行间接门静脉造影；根据间接门静脉造影确定靶血管穿刺部位；经颈静脉10 F长鞘引入穿刺套件至肝静脉，穿刺门静脉成功后，引入5 F猪尾巴导管至门静脉进行直接门静脉测压和造影；交换引入0.035 inch加硬导丝至脾静脉，引入直径4 mm非顺应球囊扩张肝内穿刺道；根据分流道选用支架长度，尽量使支架的近心端位于肝静脉和下腔静脉的开口处，如果使用非Viatorr支架的时候，支架的远心端尽可能顺应门静脉主干的走形；支架释放完毕后，引入8 mm非顺应球囊进行分流道后扩；胃左静脉等侧枝使用弹簧圈进行栓塞；引入5 F猪尾巴导管至门静脉进行直接门静脉测压和造影。

1.2.3 疗效评价 消化道出血6周控制率；消化道出血复发；腹水缓解率；围手术期并发症等。术后随访至2021年9月，中位随访时间为4个月。

2 结果

13例(88.7%)患者成功实施TIPS，2例(11.3%)患者TIPS未获成功。在TIPS失败的2例患者中，1例为肝硬化海绵样变伴消化道出血，多次未能成功穿刺门静脉，遂放弃继续手术；1例为急性消化道出血，多次穿刺门静脉失败后，转至外科行脾切除+胃底静脉断流术。

在13例成功完成TIPS的患者中8例为消化道出血，4例为顽固性腹水，1例为门静脉全程血栓伴有腹胀和腹水。在8例消化道出血患者中，6周出血控制率为100%，2例在术后2个月出血复发并死亡，其中1例死亡病人伴有肝癌门静脉癌栓，另1例死亡病人为Child-Pugh C级；4例顽固性腹水患者中，3例患者腹水明显消退(图1、2)，1例患者腹水缓解后再次加重并出现消化道出血，1个月后死亡，该死亡患者并发肝癌门静脉癌栓。1例门静脉全程血栓，累及门静脉左右分支和主干、肠系膜上静脉和脾静脉，TIPS术后给予抗凝治疗1个月，术后2个月复查增强CT提示门静脉恢复通畅，患者腹胀和腹水消退。

A.TIPS术前大量胸腹水;B.TIPS术后2个月复查，胸腹水全部消退。

A.TIPS术前肝脏地图样不均匀强化伴有腹水;B.TIPS术后3个月复查，肝脏血流灌注恢复正常，腹水消退。

在TIPS并发症方面，未出现术中大出血等严重并发症，1例(7.7%)患者出现术后腹腔出血，该患者为肝窦阻塞综合征患者，停止抗凝治疗后，出血自行停止；2例(15.4%)患者术后出现肝性脑病，给予饮食控制和口服乳果糖，肝性脑病缓解。

3 讨论

根据解剖位置，门静脉高压症可以分为3种：肝前性门静脉高压、肝内门静脉高压、肝后性门静脉高压[3-4]。最常见的门静脉高压症为肝硬化门静脉高压症，其引起的食管胃底静脉曲张破裂出血的6周死亡率高达25%，如果不积极干预，其1年出血复发率大约为60%[5-6]。肝硬化患者一旦出现顽固性腹水，中位生存期只有6个月[7]。TIPS在门静脉与肝静脉之间的肝实质内直接建立分流道[2]，其核心技术和成败关键就是门静脉穿刺，术前需要仔细阅读患者影像学资料，了解肝静脉和门静脉的空间解剖关系。一般选择距离短和弯曲角度小的门静脉作为穿刺靶血管[8]。从肝静脉盲穿肝门静脉难度大，风险也高。术者可以行间接门脉造影或者直接穿刺门静脉造影作为导引进行靶血管穿刺。也有报道可以行血管内超声引导进行穿刺，提高门静脉穿刺的成功率，避免并发症的产生[8]。

基于TIPS的难度，国内独立开展此手术的医院较少，国内相关临床数据也较缺乏。本研究结果显示，TIPS成功率约为86.7%，如果除去肝脏门静脉海绵样变的患者，TIPS成功率约为93.3%，和相关报道一致[9]。TIPS可以显著控制和降低门静脉高压症引起的食管胃底静脉曲张破裂出血的风险。8例食管胃底静脉曲张出血的患者成功接受TIPS，6周内未出现出血复发和死亡病例，6周出血控制率为100%，这与Holster的报道一致[10]。其中，有2例患者在术后2个月出血复发并死亡，1例出血复发因为肝癌门静脉癌栓侵犯支架使TIPS分流道失能，另1例出血复发是因为门静脉出现血栓使TIPS分流道失能，同时肝功能Child-Pugh C级也是促使其死亡的一个重要因素。在4例成功接受TIPS的顽固性腹水患者中，3例患者的腹水在术后消退明显，有效率为75%，与之前的报道相一致[11]。然而，1例并发有肝癌门静脉癌栓的患者术后利尿明显增加，腹胀症状减低，腹围也开始减小，术后1个月患者尿量开始减少，并因消化道出血死亡，推测原因可能是癌栓侵犯分流道支架以致肝脏门静脉压力再次升高。1例因门静脉全程血栓的患者，同时出现了腹水和腹胀的症状，TIPS联合抗凝治疗，门静脉系统恢复通畅。因此，门静脉系统全程血栓可能也是TIPS的适应证[12]。

本研究结果提示TIPS的术后死亡率主要与患者的肝功能差和合并肝癌有关。有研究显示，肝功能差的患者，尤其是Child-Pugh>14分的患者，可能不会从TIPS中获益[13]。肝癌一直是TIPS的相对禁忌证，本研究结果提示肝癌伴有门静脉癌栓的患者可能不会从TIPS中获益。关于TIPS的安全性，本研究结果显示术后出血发生率为7.7%，肝性脑病发生率为15.4%，稍低于Lv等的研究[9]，这可能与其研究纳入较多Child-Pugh C级患者有关。

综上所述，TIPS是解决门静脉高压症的一种有效手段，尤其是治疗食管胃底静脉曲张破裂出血、顽固性腹水和门静脉血栓；并发有肝癌门静脉癌栓患者可能不适合行TIPS。