腹腔镜下切取带蒂大网膜重建非哺乳期乳腺炎术后缺损效果分析

刘先富，唐经纬，张晓静，陈延松，陈 晨，刘 元，金功圣

(蚌埠医学院第一附属医院 肿瘤外科，安徽 蚌埠 233004)

非哺乳期乳腺炎(non-puerperal mastitis,NPM)是发生在女性非哺乳期乳腺炎性病变的总称，发病率逐年上升，抗生素、糖皮质激素、中药治疗虽有一定疗效，但易反复，甚至导致乳房皮肤破溃、窦道形成，迁延不愈。NPM虽为良性病变，但给患者造成了严重的心理负担[1]。手术是治疗NPM的主要手段，效果立竿见影，但如术中切除过少，残留病变腺体组织易复发；切除过大会引起乳房变形，轻者乳头偏移，乳房部分凹陷，重者乳腺腺体几乎完全切除，最终失去乳房形态，年轻女性患者尤为无法接受。大网膜乳房再造术在乳腺癌手术中已有报道[2-3]，但用于NPM乳腺部分切除术后的乳房重建鲜有报道，现就蚌埠医学院第一附属医院肿瘤外科收治的26例报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 蚌埠医学院第一附属医院肿瘤外科2019年1月～2021年5月的26例NPM患者均为女性，年龄27～38岁，均已婚已育，其中生育一胎者15例，生育二胎者11例。6例产后积乳，2例产后未哺乳；15例伴乳头凹陷，均无乳房外伤史及长期服用含激素药物史。产后1～10年发病，均为单侧，病程3个月～2年。11例为质硬肿块，6例肿块伴皮肤暗紫，9例形成迁延不愈窦道；病变局限在同一象限者21例，涉及2象限者5例，病变范围2～5 cm；26例术前急性炎症均已控制。根据患者意愿，18例行腹腔镜下切取带蒂大网膜填充乳房缺损组织(观察组)，8例行常规切除后对拢缝合(对照组)。

1.2 辅助检查 入院后均行血常规、生化常规、凝血功能、免疫等血液学检查及胸片、心电图等检查，术前均行乳腺彩超及钼靶检查，明确炎性病变范围，并行空心针穿刺明确病理，排除乳腺癌。

1.3 方法

1.3.1 对照组 行乳房炎性病变切除术。患者全麻后平卧，患侧上肢垫高并外展，先行乳房肿块及窦道切除术，肉眼见坏死及炎性病变腺体全部切除，乳头凹陷者行乳头成形术，冲洗术腔并常规缝合。

1.3.2 观察组 第一步同对照组，窦道与坏死组织切除后，冲洗术腔后湿纱布覆盖乳房切口。重新消毒铺巾，更换手术器械，腹腔镜下切取大网膜。经脐部用气腹针戳入腹腔并充气，再放置1.0 cm乔卡后进入腔镜评估腹腔粘连及网膜容量，腹腔粘连严重或网膜容量过少者，建议终止此术式。若评估可行，继续在反麦氏点、脐右侧两处再做3个辅助操作孔。气腹建立后，超声刀游离横结肠与大网膜之间无血管区，右侧至结肠肝区，左侧至结肠脾区，注意先离断胃脾韧带，以免撕破脾脏出现副损伤，离断胃网膜左动静脉，沿胃大弯向右游离网膜，直至胃网膜右血管起始部，注意保护胃网膜血管弓并保留于大网膜侧，作为大网膜的主要供血血管(图1～3)。

图1 游离大网膜

图2 保留胃网膜右血管

图3 游离完毕待用的大网膜

1.3.3 建立隧道 腹腔镜下超声刀在患侧乳房近剑突下切开腹膜、腹直肌前后鞘，从乳房切口向下分离乳房下皱襞至腹直肌前鞘，上下联合贯通隧道，隧道宽度与大网膜宽度匹配即可，约3 cm。拉钩拉开隧道，从乳房切口处伸入卵圆钳小心找到游离大网膜的远端并轻柔地脱出至体外，检查血运良好后填充于乳腺缺损处，逐层缝合乳腺切口及腹壁腔镜切口，乳房切口放置引流管接负压吸引球。

1.3.4 术后治疗 术后乳房切口勿加压包扎，随时观察乳房皮瓣颜色及形态变化，触之有无疼痛及硬结；应用阳性菌及厌氧菌抗生素各一联，至第5天无感染症状停用；补足液量，3 000 mL/24 h，注意胶体、晶体、电解质平衡；术后24 h鼓励下床活动促进胃肠功能恢复，注意观察负压球引流量及颜色变化，定期清洁换药，有无腹部疼痛及不适感，胃肠通气后行普通饮食，减少静脉输液量；引流液<15 mL/24 h时拔出引流管。

1.4 效果评价 ①再造乳房的美容效果。由两位医生通过Harris美容评分评价，分4个等级：很好(患侧再造乳房的大小、外形与对侧乳房无差异)；较好(患侧再造乳房大小、外形与对侧相差较小，小于1/4)，一般(患侧再造乳房大小、外形与对侧相差1/4～1/2)，差(患侧再造乳房大小、外形与对侧相差大于1/2)；②手术前后乳房满意度。采用EORTC QLQ C30问卷调查患者手术前后乳房满意度，内容包括再造乳房的形状、大小、下垂度、柔软度、对称性、与术前预期的差距[5]。

2 结果

2.1 术中、术后情况比较 观察组手术时间和术后住院时间均较对照组长(P<0.05)，而两组术中出血量和手术切除范围差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者术中及术后情况比较

2.2 术后7 d及随访6个月比较 术后7 d，观察组乳房缺损部位无凹陷，外形自然，手感柔软，乳头无明显偏移；随访6个月，观察组术后乳房美容效果及满意度均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 两组患者术后6个月美容效果及满意度比较

2.3 并发症 观察组乳房切口愈合佳，无感染、无乳房内硬结，患者术后腹部无不适感，无其他并发症。

3 讨论

导管扩张症和肉芽肿性乳腺炎是临床最常见的NPM，两者病因不同，且都尚不明确，但常有相似的临床表现，如乳房肿块、乳腺脓肿、溃疡乃至窦道、瘘管形成[4]，药物、切开引流等治疗虽有一定效果，但易反复发作，迁延不愈，外科手术是主要治疗手段[5]，但如何做到彻底切除的同时保证乳房外形不受影响，是乳腺外科医生应该考虑的问题。

大网膜在乳腺癌术后自体组织再造中已广泛报道[6-7]，但用于修补NPM术后缺损鲜有报道。本研究选取的均为经保守治疗病变范围不再缩小的患者，术后如行直接缝合，或行腺体皮瓣转移修补，均难以达到理想的美容效果，尤其对非全乳腺切除、所需组织量不大者，大网膜足以满足再造要求。本研究结果显示，观察组术后乳房缺损部位无凹陷，外形自然，手感柔软，乳头无明显偏移，美容效果及患者满意度均优于对照组，无明显手术并发症。该手术需注意以下情况。

手术是治疗NPM最有效、彻底的手段，但有报道术后复发率高达50%，可能与手术范围及病变组织是否切除彻底有关[8]，因此掌握恰当的手术时机非常关键。对脓肿形成且较局限者先行脓肿切开引流，应用抗生素、中药等缩小病变范围；对多处病灶、脓肿间有间隔，切开引流不能彻底，或病变反复发作，导致皮肤受累，出现瘘管、窦道者，也应先行药物治疗急性炎症，手术应在患者炎性病变区不再缩小或切开引流处无明显渗出时进行；导管扩张症患者若有乳头凹陷，应行近乳头乳晕处大导管切除，注意乳头处不宜过薄，防止坏死，并给予凹陷乳头外翻成型矫正。手术应彻底切除病变范围，脓性、坏死组织均应全部切除，直到肉眼可见正常腺体；切除病变组织后，残腔先后用碘伏、生理盐水反复冲洗干净，最大限度降低术后复发可能。

腹腔镜下获取大网膜时注意事项。腹腔内环境及网膜容量的评估是手术的前提，故气腹建立后，先在脐下放置1.0 cm乔卡进入腔镜直接观察腹腔内有无粘连，评估大网膜容量，再决定是否进一步手术；在炎性腺体切除术后，用生理盐水注满缺损部位，再量取生理盐水的量评估缺损大小，一般缺损<150 mL的，正常成人大网膜均能满足填充要求；游离大网膜建议先向左侧游离，以防止过分牵拉胃脾韧带损伤到脾而发生副损伤；沿胃大弯向右侧游离网膜时，应紧贴胃壁，完整游离网膜血管弓至网膜右血管起点，保证游离大网膜的血供，同时充分游离肝、结肠韧带，让结肠肝区充分游离，防止大网膜瓣向上牵拉时腹部不适甚至结肠上提成角而引起肠梗阻。非过度肥胖者，大网膜延展性较好，但裁剪宽度一般3 cm即可。网膜过宽，难以提拉，血管易受挤压；过窄血管无附着物，易受牵拉，均易引起血运不畅。同时注意网膜在隧道内无扭曲。

NPM术后即刻行大网膜乳房重建的优势及风险。大网膜血供丰富，具有吸收渗出和抗炎作用，填充至乳房缺损区域后，可吸收术区渗液，减轻炎性反应[9]；背阔肌肌皮瓣、腹直肌皮瓣其他自体组织或硅凝胶假体在这种环境下更易感染，引起包膜挛缩的可能性更大，故不建议用来行一期即刻再建；腹腔镜下取大网膜作为乳房再造的供体，对身体创伤小，是自体组织乳房再造良好的供区，尤其对术后缺损量不大的乳房，术中平卧位即可完成病灶腺体切除和切取大网膜；相比二期乳房重建，患者无乳房缺损变形间期，心理创伤小；切除病变及重建手术一次完成，减少住院时间及费用，患者满意度更高。可能存在的风险为若乳房病损炎症未有效控制，术后残腔感染，皮瓣坏死，继发大网膜感染缺血坏死，重建失败，故应严格把握手术时机并彻底切除炎性病变。

NPM为乳腺良性病变，手术使乳房变形，病人不易接受。大网膜容量虽有限，但大部分无需再加补片或假体即可达到乳房缺损修补的需求，且随着腹腔镜的发展，无需开腹游离大网膜，减少了供区的创伤和瘢痕，手术成功率高，美容效果好，值得推广。