不同方法治疗颞下颌关节滑膜炎临床疗效的观察

徐济群，柴 琳，黄 伟，陶 琳

(1.合肥市第三人民医院 a.口腔科;b.针灸科，安徽 合肥 230032；2.皖南医学院 口腔医学院，安徽 芜湖 241002)

颞下颌关节滑膜炎(temporomandibular joint syndrome，TMJS)是常见引起关节疼痛不适的一种疾病，主要病因有：大张口咬硬物、咬合创伤、外伤碰撞等，也可因牙合关系紊乱等引起关节囊或滑膜的慢性炎症。滑膜炎分为原发性滑膜炎和继发性滑膜炎；类风湿关节炎等免疫系统疾病与原发性滑膜炎关系密切，急性牙合创伤、关节盘移位、外伤等因素往往造成继发性滑膜炎[1]。

TMJS通常会引起患者的剧烈疼痛、张口受限，影响患者的生活质量。临床上常采用针灸、理疗、口服解热镇痛类药物、注射玻璃酸钠等方法治疗，但是均没有系统地比较各种方法在缓解TMJS症状上的差异。本研究设计了中、西医对照治疗，以期得到更加实用的临床治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年7月～2021年10月在合肥市第三人民医院口腔科就诊，在同一专家门诊诊断并治疗TMJS患者共计40例，其中男性22例，女性18例，平均年龄(35.6±5.4)岁。对纳入的40例患者依据随机数字表法分为4组，每组10例。本研究已通过医院伦理委员会审批，并与患者签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：依据《颞下颌关节病的基础与临床》中滑膜炎的诊断标准[2]，①关节运动时发生关节局部疼痛，且疼痛随向后上方向的关节负荷加大而加重；②患者无类风湿等免疫系统疾病；③单侧发生者；④依从性良好的患者。排除标准：①颞颌关节周围软组织有感染史；②有精神疾患者；③有颞下颌关节结构紊乱病史；④不愿配合治疗者。

1.3 治疗方案

1.3.1 中医组 采用温针刺穴位法，治法以主穴为主，酌情配穴，每次选3～4穴，主穴：下关、听宫、颊车；配穴：通里、合谷、阿是穴。针灸时患者取坐位或卧位，先直刺入，用轻微的手法捻转提插，至得气后，即以中强刺激，作平补平泻手法1～2 min，使针感强烈。再在针柄后端插入艾柱，温针灸20～30 min，每日1次。

1.3.2 西医组 每周1次关节上腔注射玻璃酸钠。在注射前需要确认耳前区皮肤无感染、破损，让患者反复张闭口，感受髁突后斜面位置及动度，在耳屏前与髁突后斜面之间(约距离耳前1 cm处)，用美蓝做定位标识，再以碘伏棉球严格消毒，在开口状态下，沿标志处垂直进针(采用5 mL 5号注射针)，针尖划过髁突后斜面后，向前上内直抵关节结节后斜面，回抽确认无血后，推注2%利多卡因约1 mL，更换注射器再注入约2 mL玻璃酸钠，拔除针头后，局部加压5～10 min，完成注射后让患者做开闭口运动，促进药物吸收，术后勿进食硬物。同时，患者自行在家颞下颌关节皮肤处涂双氯芬酸二乙胺乳膏剂(扶他林，北京诺华制药有限公司，国药准字H1999029)，每次用量约1 g，每日3次。

1.3.3 中西结合组 采用温针刺穴位法+关节上腔注射玻璃酸钠+局部涂擦扶他林法。

1.3.4 对照组 采用保守治疗方法，温热毛巾局部热敷，每隔4 h热敷30 min，每日4次。

1.4 疗效评价 治疗2周为1个疗程，对患者进行治疗效果评价①视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[3]：告知患者评分尺刻度代表含义(0分表示无痛，10分表示疼痛剧烈)，根据患者对自身疼痛情况评估后，选取完全放松静息状态以及咬合状态下的VAS数值；②张口度：测量上颌切牙缘至下颌切牙缘之间的直线距离；③由同一专家对患者复诊病史进行详细采集，采用Fricton颞下颌关节紊乱指数[4]综合量化患者的关节症状，包括颞下颌关节功能障碍指数(dysfunction index，DI)、肌肉压痛指数(palpation index，PI)以及颞下颌关节功能紊乱指数(craniomandibular index，CMI)、肌肉压诊分(muscle palpation,MP)；下颌运动分(mandibular movement,MM)；关节杂音分(joint noise,JN)；关节压诊分(joint palpation,JP)，评分方法见表1；④血清CRP值。

表1 Fricton颞下颌关节紊乱指数评分方法

2 结果

2.1 各组治疗后Frition指数比较 4组治疗前的Frition指数(MM、JN、JP、DI、MP、PI和CMI)差异均无统计学意义(P<0.05)。4组治疗后Frition指数均较治疗前下降(P<0.05)。中西结合组治疗后MM、DI、MP、PI和CMI指标改善程度均优于其余3组(P<0.05)，而JN指标改善程度优于对照组，JP指标改善程度优于对照组和中医组(P<0.05)。见表2。

表2 各组治疗前后Frition指数比较

2.2 各组治疗后VAS、CRP和张口度比较 4组治疗前静息状态VAS、咬合状态VAS、张口度和CRP水平差异均无统计学意义(P>0.05)。4组治疗后静息状态VAS和CRP水平均较治疗前下降(P<0.05)，张口度较治疗前增大(P<0.05)；除对照组外，其余3组治疗后咬合状态VAS均较治疗前下降(P<0.05)。中医组、西医组和中西结合组治疗后静息状态VAS、咬合状态VAS改善程度均优于对照组(P<0.05)，且中西结合组治疗后静息状态VAS、咬合状态VAS改善程度均优于中医组和西医组(P<0.05)；中西结合组治疗后CRP水平改善程度均优于其余3组(P<0.05)，而4组治疗后张口度改善情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 各组治疗后VAS、CRP和张口度

3 讨论

TMJS为滑膜衬里的一种炎症，急性滑膜炎最典型的临床特征为随关节功能性活动以及向上、向后方向的关节负重压力加重而出现局部性疼痛，在某些病例中也存在因关节腔内渗出而致关节区轻度肿胀，表现为TMJS内镜下可见关节粘连[5]。

本研究采用温针灸治疗TMJS，其原理主要为：颞颌关节部主要由阳明经所主，具有多气血的特点；针刺舒筋通络，调气血；艾灸温经散寒，止疼痛。刘婧等[6]取阿是穴温针灸法治疗颞下颌关节紊乱症患者，随访3个月和6个月的总有效率以及颞下颌关节DI值比较差异有统计学意义。张欣[7]则采取下关穴埋线结合温针灸治疗颞下颌关节紊乱综合征，亦取得良好效果。

在西医治疗TMJS方面，吕曜光等[8]将TMJS患者进行3组分类，1组为注射玻璃酸钠，1组为注射玻璃酸钠+涂擦扶他林软膏，1组为注射玻璃酸钠+稳定型牙合垫治疗，发现3组均对TMJS的恢复有效，但是牙合垫组对改善肌肉压痛更有效。扶他林乳膏运用于TMJS患者主要是依据其具有抗炎、镇痛作用且渗透深度可达表皮及真皮层下3～4 mm[9]。

本研究针对TMJS治疗中常用的治疗手段进行适当的改进，并采用系统的Fricton指数观察病症的变化情况。通过研究发现4组治疗后Frition指数均较治疗前下降(P<0.05)，4组治疗后静息状态VAS和CRP水平均较治疗前下降(P<0.05)，张口度较治疗前增大(P<0.05)。通过4组间的比较发现，中西结合组治疗后MM、DI、MP、PI和CMI指标改善程度均优于其余3组(P<0.05)，中西结合组治疗后静息状态VAS、咬合状态VAS改善程度以及CRP水平改善程度均优于中医组和西医组(P<0.05)。本研究4组治疗后张口度均较治疗前显著增大，但4组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与患者治疗前关节区疼痛，导致张口疼痛，惧怕大张口，后期经过治疗后，疼痛渐缓解，因而4组在治疗后张口度差异无统计学意义。

在临床应用超短波[10]、关节腔灌洗术联合玻璃酸钠[11]治疗TMJS均取得良好效果，通过研究发现将中西医治疗手段联合，对缓解患者TMJS相关症状更加有效。但是，中西医结合治疗过程繁琐，需针灸科与口腔科医生的相互配合，故需提前与患者做好沟通。本研究在中西医结合治疗的机制以及长久效果等方面存在不足，需在今后的研究中进一步完善。