早期肺康复训练在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中应用的疗效

黄美霞，张 俊，张 波，曾红美，汪 玲

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 呼吸与危重症医学科，安徽 芜湖 241001)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一组临床常见的呼吸系统疾病，急性加重期气道受阻更加明显，是COPD患者住院的主要原因，也是患者死亡的重要原因。随着康复医学在国内的发展，针对慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者开展早期肺康复训练越来越受到重视。相关实证研究表明，随着AECOPD患者病情加重，机体功能会随之下降，在针对AECOPD患者进行治疗的基础上，开展早期肺康复训练，能够改善肺通气功能，提高患者对运动的耐受性，增强患者免疫力，降低该疾病的急性发生率，提高患者的生活质量[1-4]。弋矶山医院呼吸与危重症医学科于2020年依据澳大利亚肺基金会提出的肺康复工具包，结合科室环境制定早期肺康复训练方案。本研究主要探讨早期肺康复训练在AECOPD患者中的临床应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究采用历史对照方法，选取2019年1～12月入住我科的AECOPD患者30例作为对照组，选取2020年1月～2021年8月的AECOPD患者36例作为观察组(其中5例因不能坚持中途退出)，最终入组患者31例。

纳入标准：①符合AECOPD的诊断标准[5]；②对本次研究知情同意，自愿参与本研究；③生命体征平稳，能够配合进行肺康复训练。

排除标准：①存在严重肝肾功能障碍疾病；②生活完全不能自理；③存在认知功能障碍及沟通困难；④未能全程参与研究的患者。

1.2 研究方法 两组患者均按照AECOPD治疗方案[6]进行药物治疗、氧疗以及必要的机械通气治疗，同时给予戒烟宣教及营养干预。观察组于入院48 h内即根据具体病情及耐受性进行早期肺康复训练。对照组在入院第5天经医师评估病情稳定后开始进行肺康复训练，两组患者肺康复训练措施相同，具体方法如下。

1.2.1 成立肺康复训练小组 小组成员包括呼吸治疗师2名，呼吸内科医生1名，护理组长4名，各成员均具备5年以上呼吸科工作经验，并由护士长担任组长。护士长负责管理、协调工作，制定肺康复训练计划以及监督肺康复训练；医生负责筛选入组患者及病情评估，掌握患者肺康复训练的禁忌证与运动标准；呼吸治疗师负责培训小组成员，为每位患者制定合理的肺康复训练方案，进行全程指导并根据病情调整运动强度和时间，完成数据收集；组长负责督促患者完成每日肺康复训练计划、观察病情并记录。

1.2.2 肺康复训练方案 入院及出院各进行两次6 min步行的基线测试，两次之间至少休息30 min，选最佳值。呼吸训练：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸，呼吸均匀，保持吸呼比为1∶2～3，避免过度吸气或呼气。膈肌锻炼：将1 kg的米袋放在患者腹部，嘱吸气时抬起，呼气时下降。下肢训练：①床上训练，指导患者进行空中踏车；②床下训练，共3项，第一项，指导患者坐在床边或者椅子上，将一只腿抬起伸直膝盖并保持5 s，然后换另一只腿重复，进行肌肉力量练习，共5 min；第二项，指导患者背靠墙面，下蹲至大腿与地面平行，然后身体沿着墙面向上滑动直至大腿站直，共5 min；第三项指导患者爬楼梯练习，根据身体状态逐渐增加梯数。上肢训练：①拉伸起坐，指导患者手拉床栏进行坐起运动；②手臂抬高运动。灵活性与伸展性训练：①患者左右旋转躯干，进行胸椎灵活性训练，每次5 min以不引起疼痛为宜；②患者站在角落或门口，双手外展与肩同高，双脚后跟远离角落或门口，身体前倾，直到感觉到胸部有舒适的伸展，每次5 min；③抬起手臂，让肘部靠近耳朵，将手放在肩胛骨之间，用另一只手从头部后方将肘部向后拉，直到感觉到拉伸。健康教育：针对患者生理、心理及社会的具体问题，给予个体化的心理干预和康复指导，使患者建立战胜疾病的信念，并努力坚持。

训练方案根据患者病情进行调整，运动强度以患者耐受度为标准，运动总时间不超过30 min。在肺康复过程中密切监测患者生命体征和运动强度，靶心率=(220-年龄-静息心率)×(30%～50%)+静息心率，可开展肺康复训练，若患者心率快速上升达到靶心率上限、氧饱和度下降到88%以下，血压≥200 mmHg/100 mmHg，患者主诉不适，即终止训练。至患者出院时分别对两组患者进行评估。

1.3 评价指标

1.3.1 6分钟步行距离(6 minute walking distance,6MWD) 选择美国胸科协会(ATS)制订的“6分钟步行指南”进行测试。详细告知患者实验相关的方法和目的，带领患者熟悉环境,指导患者在30 m长的走廊上尽可能快地来回行走,可根据患者耐受性调整行走速度,记录患者6 min内步行的最远距离。

1.3.2 COPD评估测试(COPD assessment test,CAT)评分 该量表共包含咳嗽、痰液、胸闷、家务活动、外出信心、爬坡或上一层楼梯的感觉、睡眠和精力等8个项目，分值0～40分，得分0～10分评定为COPD“轻微影响”，11～20分为“中等影响”，21～30分为“严重影响”，31～40分为“非常严重影响”。

1.3.3 改良英国医学研究委员会呼吸困难量表(modified medical research council dyspnea scale,mMRC)评分 该量表分为5个等级，0分表示除非剧烈活动，无明显呼吸困难；1分表示当快走或上缓坡时有气短；2分表示由于呼吸困难较同龄人步行慢；3分表示在平地上行走100 m或数分钟后需要停下来呼吸；4分表示明显的呼吸困难而不能离开房屋或者穿脱衣服时气短。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 两组患者在性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、吸烟史及宗教信仰方面差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者6MWD、mMRC评分、CAT评分干预前后比较 两组患者干预前6MWD、mMRC评分、CAT评分差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者干预后6MWD长于干预前(P<0.05)，mMRC评分、CAT评分均低于干预前(P<0.05)；且观察组患者6MWD、mMRC评分、CAT评分改善程度均优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者6MWD、mMRC评分、CAT评分干预前后比较

2.3 两组患者住院时间比较 观察组患者平均住院时间[(7.97±2.93)d]短于对照组[(10.83±4.28)d]，差异有统计学意义(t=3.063，P=0.003)。

3 讨论

COPD的典型特征为不完全可逆的气流受限，且呈进行性发展，难以治愈，且反复发作，严重影响患者的日常生活质量。目前针对AECOPD患者治疗主要以药物治疗、氧疗以及必要的机械通气治疗为主，在患者病情平稳后才开始肺康复训练。本研究发现，通过早期肺康复训练，观察组患者不仅在出院时6MWD、CAT评分、mMRC评分均较对照组有所改善，平均住院时间也明显缩短。患者在入院48 h内即开始进行可耐受的训练内容，能早期帮助患者建立正确的呼吸方式，增加肺残气量的排出，改善通气功能，减缓机体衰弱，提高运动耐受能力，增强免疫力，使呼吸与运动达到平衡，改善生活质量，对阻止AECOPD的恶性循环有积极作用[8-11]。日本的一项回顾性研究[7]也发现:早期开展肺康复训练能减少患者90 d再入院率和平均住院日。具体原因为：①科室团队成员此前已经基于澳大利亚肺基金会提出的肺康复工具包开展培训并应用于临床，对肺康复训练方案措施熟练掌握，有利于早期肺康复训练的成功开展；②早期肺康复训练项目简便易行，且需要的空间较小，床边即可完成，患者能有效掌握，执行力好；③康复方案根据患者病情进行调整，方法多样，康复强度由弱到强，时间从短到长，使患者不仅仅下床时才能进行训练，卧床时亦能完成康复训练。康复的早期介入，建立了患者的自信心，使其能积极有效地进行配合，减缓了获得性衰弱速度，使患者机体功能以最快的速度恢复。本研究中的早期肺康复措施经济、简便、易行、安全性高，适合在AECOPD患者中推广。

本研究也存在相关不足之处，首先本研究中未对患者的肺功能测试进行分析，一方面是考虑降低患者经济负担，另一方面相关研究指出，不同时间点进行肺康复训练对AECOPD患者肺功能影响并不显著[12]；其次只针对住院患者进行早期肺康复训练，未进行患者出院后的延续护理；样本量小，对研究结果的普适性有一定影响，今后将加大样本量进行进一步研究。

综上所述，早期进行肺康复训练在改善AECOPD患者呼吸困难程度，提高患者活动耐力、生活质量，缩短患者住院时间方面具有重要价值。