早期渐进式康复治疗在ICU谵妄高危患者中的预防价值

蒋莉莉，汪大祝，江海娇，杨尚志，王 箴

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 1.重症医学科 安徽省危重症呼吸疾病临床医学研究中心;2.妇产科，安徽 芜湖 241001)

谵妄是一类在重症患者中极易发生的急性脑功能障碍，其发生会延长患者机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间，增加医疗费用等[1]。目前谵妄尚无有效的治疗药物，因此重在预防。PRE-DELIRIC谵妄预测模型是2012年由Van等针对成年重症患者提出的谵妄预警工具[2]。PRE-DELIRIC中文版本在中国重症患者中也被证明评价者间的信度为0.94，具有较好的信效度[3]，因此PRE-DELIRIC可以成为临床可靠的谵妄筛选工具。

近年来，我们逐步开始在重症患者中实施康复治疗，取得了较好的临床效果[4]。基于本科室的前期临床经验，我们制定了早期渐进式康复策略，本研究以PRE-DELIRIC预测模型筛选ICU中处于谵妄高危风险的重症患者，评估实施早期渐进式康复治疗预防该类患者谵妄发生的效用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年3～9月弋矶山医院重症医学科经PRE-DELIRIC预测模型筛选处于谵妄高危风险，但未接受早期渐进式康复策略治疗的机械通气患者30例作为对照组；选择2020年12月～2021年6月经PRE-DELIRIC预测模型筛选处于谵妄高危风险，并接受早期渐进式康复策略治疗的机械通气患者31例作为研究组。

入组标准：①年龄≥18岁；②预计机械通气时间≥24 h；③PRE-DELIRIC谵妄预测模型风险值>40%；④患者或授权委托人签署知情同意书。排除标准：①入ICU已经发生谵妄；②GCS评分≤8分；③存在交流困难，包括听觉、视觉障碍、智力障碍、认知功能障碍和失语等；④神经肌肉疾病或四肢活动障碍；⑤存在每日唤醒禁忌者。

1.2 研究方法

1.2.1 成立ICU谵妄预防管理组 ①管理组成员由临床经验丰富的医生和护士组成，包括护士长(任组长)、医生、总质控护士、住院总护士、康复治疗师、呼吸治疗师、责任护士。总质控护士每日评估收集数据资料，同时床旁监督、指导并协助责任护士落实各项干预措施，其他人员各司其职。②研究开展前，开展各项培训工作，培训内容包括PRE-DELIRIC谵妄预测模型的使用、谵妄的干预策略、评估工具及量表的使用方法等，其中主要康复策略遵循表1所示治疗方案实施。

表1 早期渐进式康复策略

1.2.2 对照组谵妄预防措施 ①密切监测生命体征变化；②镇静镇痛管理：维持CPOT评分0～3分、RASS评分-1～1分；③每日唤醒/自主呼吸实验：排除唤醒禁忌，每日6：00～7：00停用或减少镇静药物剂量，早查房时进行唤醒，由呼吸治疗师进行自主呼吸实验，评估患者呼吸功能，判断是否能尽早脱机；④睡眠促进：避免白天睡眠过多，12：00～14：00关灯小睡约1 h，夜晚间集中完成各项护理措施，22：00～5：00关灯，尽量减少刺激造成睡眠中断；睡眠障碍者酌情使用耳塞、眼罩、轻音乐等帮助入睡；⑤认知功能训练：患者入科第1天即进行认知干预，责任护士交接班时，对患者反复进行人物、时间、地点、事件的定向问答，工作区域悬挂时钟，帮助患者建立昼夜时间观念；⑥家属支持与参与：床旁放置家人的照片、录音，给患者翻看、播放，根据患者情况合理安排家属探视时间，给予情感支持，鼓励患者配合治疗。

1.2.3 研究组谵妄预防措施 研究组在完成对照组实施的谵妄预防措施的同时，实施早期渐进式康复策略。具体形式为患者入科24 h内，RASS评分>-3分即可进行早期康复。

每日晨查房时康复治疗师与医生共同评估患者情况，根据病情制定或调整康复活动计划，保证患者的安全和活动效果，康复内容遵循表1预先设定的阶段性目标和活动形式。康复过程中，责任护士与康复治疗师观察患者生命体征等病情变化，当出现以下指标变化时，终止康复。心血管系统：①SBP<90 mmHg或>160 mmHg，MAP<60 mmHg或>140 mmHg，或两者较基线值上升>15%或较基线值下降>10%；②HR<50次/分钟或>120次/分钟；③心律失常和(或)心肌缺血(出现血流动力学不稳定)。呼吸系统：①SpO2<92%，或较基线值变化下降>5%；②呼吸频率≤10次/分钟或>35次/分钟；③出现人机不协调；④人工气道位置偏移。神经系统：①RASS评分>1分或<-2分；②患者不能配合。其他：①主诉心悸、呼吸困难或气短加重；②疲劳不能耐受；③患者不能配合继续运动。

1.3 主要指标观察 由质控护士和住院总护士于每天9：00和19：00两个时间点，根据CAM-ICU谵妄评估表判断患者是否发生谵妄[5]，计算两组患者谵妄发生率。记录两组患者机械通气时间、ICU住院时间和总体住院时间等。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者年龄、性别、BMI及疾病信息分类等差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者机械通气时间、ICU住院时间、住院时间及谵妄发生情况比较 研究组患者谵妄发生率(12.9%)低于对照组患者(43.3%)，差异有统计学意义(P<0.01)；研究组患者机械通气时间、ICU住院时间、住院时间均短于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者机械通气时间、ICU住院时间、住院时间及谵妄发生情况比较

3 讨论

本研究通过单中心前后对照研究证实，对于ICU中接受机械通气治疗的危重症患者，PRE-DELIRIC谵妄预测模型能够有效筛选出处于谵妄高危和极高危风险的患者，而针对该类高危患者，及早实施早期渐进式康复策略不仅可以改善患者临床结局，更能够预防谵妄的发生。

谵妄作为多种因素均可诱发的急性功能性疾病，在ICU中的发病率可高达50%[10]，而本研究中对照组，尽管采用了综合性的谵妄管理策略，但是发病率仍达到43.3%。虽然不同的队列研究在论证谵妄与ICU重症患者的病死率之间是否相关时存在着矛盾[6]，但谵妄引起的不良影响依然明显增加了患者及家属的近、远期疾病负担，因此重症医学各类指南中均要求将谵妄管理置于ICU日常疾病管理的重要环节[7]。由于谵妄缺少可靠的治疗方法，日常管理中重点在于预防其发生，而目前临床研究中提出的关于谵妄的预防措施比较繁杂，逐一实施需要大量人力资源[8]，本研究中的对照组涉及到的预防措施达到7项，但谵妄预防效果仍不理想，其中睡眠促进、认知功能训练受到治疗环境以及护理人员能力的限制难以得到满意的开展。由此可见，筛选并针对高危风险患者实施精细化管理，能够让最需要的患者受益。

PRE-DELIRIC谵妄预测模型自2012年被提出后，已得到广泛验证。Chen等的系统评价显示，相比于其他谵妄预测模型，PRE-DELIRIC模型预测谵妄的总体可靠性最优，ROC曲线下面积(AUC)为0.844(95%CI:0.793～0.896)，可被视为目前临床上谵妄较理想的评估工具[9]。值得注意的是，PRE-DELIRIC的临床易用性在预测模型中并不是最理想的，临床医生会困惑于具体参数的准确定义以及可及性[10]。因此进一步探索更易操作，同时具有最佳预测性能的模型仍然是临床研究的重要方向，但是利用PRE-DELIRIC模型分类分层管理患者依然是现在临床预防谵妄的重要选项之一。

本研究中采用该模型筛选出的谵妄高危风险患者，在日常管理模式相似的基础上，积极采用早期康复治疗，符合优化医护人力资源的要求，明显降低了谵妄发生率，同时改善了重症患者的临床预后。近年的临床观察提示包括谵妄在内的急性疾病或者功能性改变，对重症患者的远期预后有着重要意义[11]，国内外的镇静镇痛指南均明确提示早期活动对于预防发生谵妄和改善镇静镇痛相关的不良并发症都有明确的价值[12]。但临床为重症患者实施早期康复始终存在安全性疑虑，因此针对处于不同疾病阶段的重症患者制定不同强度的康复策略也是临床关注的要点[13]。本研究所采用的康复策略是依据患者的疾病特点，结合本学科的医护、康复人力资源制定的，在康复实施过程中，由责任护士与康复治疗师共同负责观察患者生命体征等病情变化，患者能耐受当前阶段的康复策略且生命体征平稳，才进入下一阶段的康复策略，研究组患者均未出现康复相关并发症，且临床治疗效果满意。

由于本研究为一项不同患者的前后对照研究，其方法学存在自身的局限，如前后两阶段治疗方法无法完全一致，导致偏倚和混杂因素较多且难以去除。因此，需要进一步通过组织前瞻性随机对照性研究以验证结论的可靠性。