控制营养状态评分对急性前循环闭塞性卒中血管内治疗患者预后的影响

朱玉娟，李阿萌，侯贝贝，郑婧雯，黄显军，许向军

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 神经内科，安徽 芜湖 241001)

急性大血管闭塞性脑卒中(acute large vascular occlusion stroke，ALVOS)的病死率及致残率居高不下[1]，快速恢复患者脑血流迫在眉睫，血管内治疗(endovascular treatment，EVT)已成为ALVOS的标准方法[2]。然而，多种因素影响EVT患者的预后，如脑梗死体积、治疗时间、侧支循环状态和闭塞病因等[3-5]，有研究报道患者营养状况不良明显影响术后患者的预后[6]。传统的营养评估工具需神经科医生花费的工作量大，导致在日常工作中可行性值得商榷，为此，简单、廉价、可靠的风险指标评估患者免疫营养状况的方法应运而生，控制营养状态(controlling nutritional status,CONUT)评分通过监测患者血清白蛋白浓度、总胆固醇浓度和外周血淋巴细胞总数综合计算来获取患者营养状况，临床上简单易行，在预测心血管疾病和恶性肿瘤患者预后上成效明显[7-8]，然而，CONUT对于ALVOS患者EVT术后预后的研究鲜有报道。本研究通过对急性前循环闭塞性卒中患者EVT术后24 h CONUT评分评估患者的预后并提供临床指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年5月～2020年12月在弋矶山医院神经内科接受EVT的急性前循环大血管闭塞性卒中患者482例。纳入标准：①脑卒中前改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)评分≤1分；②通过CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)或数字减影血管造影(DSA)确诊为颈内动脉或大脑中动脉闭塞；③年龄≥18岁；④Alberta卒中项目早期CT(Alberta stroke program early computerized tomography，ASPECT)评分≥6分；⑤基线美国国立卫生研究院脑卒中量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)评分≥6分。排除标准：①术后24 h血常规、相关血生化缺失；②无术后90 d随访资料。本研究经医院伦理委员会批准(审批号：2019伦审研第39号)，且患者及家属知情同意。

1.2 资料收集 收集入组患者年龄、性别、高血压、糖尿病、冠心病、吸烟、饮酒和心房颤动等人口学数据和信息。由经验丰富的临床医生评估NIHSS评分以及手术相关资料包括发病至股动脉置鞘时间(time from onset to groin puncture，OTP)、ASPECT评分、病变血管部位及性质、急性卒中Org 10172治疗试验(trial of Org 10172 in acute stroke treatment，TOAST)分型、侧支循环分级、血管再通分级等；实验室资料包括术后24 h血常规、肝肾功能、血糖和血脂等。90 d后进行电话或门诊mRS评分。

1.3 营养状态评估及分组 首次由Ignacio等提出的CONUT[9]，包括血清白蛋白、血清总胆固醇、血液总淋巴细胞计数3个方面[10]，见表1。本研究中无COUNT评分>8分患者，故分为3组(无营养风险组、轻度营养风险组、中度营养风险组)；另将mRS评分0～2分(日常生活无需帮助)为预后良好组，3～6分(日常生活需要帮助或者已经死亡)为预后不良组。

表1 CONUT营养状态评分标准

2 结果

2.1 根据CONUT水平分类的患者基线特征 共入选482例患者，男272例(56.4%)，女210例(43.6%)；平均年龄(68.3±11.1)岁。根据CONUT评分分为无营养风险组72例(15.0%)，轻度营养风险组270例(56.0%)，中度营养风险组140例(29.0%)；轻、中度营养风险组患者基线NIHSS评分、置鞘至再通时间、90 d mRS、发病后90 d病死率均高于无营养风险组(P<0.05)，中度营养风险组患者年龄高于无营养风险组(P<0.05)；3组在TOAST分型、侧支循环上差异也有统计学意义(P<0.05)。实验室数据分析显示，轻、中度营养风险组患者淋巴细胞计数、低密度脂蛋白、总胆固醇、甘油三酯均低于无营养风险组(P<0.05)；中度营养风险组患者白蛋白、高密度脂蛋白均低于无营养风险组(P<0.05)，尿素氮、肌酐高于无营养风险组(P<0.05)，其他见表2。

表2 不同CONUT水平急性前循环大血管闭塞性卒中患者基线资料比较

2.2 影响预后的单因素分析 术后90 d，235例(48.8%)患者预后良好，247例(51.2%)患者预后不良(死亡108例)。与预后不良组相比，预后良好组患者年龄更低、男性比例和基线ASPECT评分更高、置鞘至再通时间短、CONUT评分低、侧支循环好、血管再通率高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 急性前循环大血管闭塞性卒中不同临床预后单因素分析[n(%),M(P25,P75)]

2.3 急性前循环大血管闭塞性卒中预后影响因素Logistic回归分析 根据单因素分析结果，P<0.10的变量均进入多因素Logistic回归模型(向前法)。结果显示，除年龄、糖尿病、基线NIHSS评分、基线ASPECT评分、闭塞血管部位、侧支循环及成功再通因素外，术后24 h高CONUT评分(OR=1.191，95%CI：1.057～1.343)是急性前循环闭塞性卒中EVT患者发病后90 d预后不良的危险因素(P<0.01)，见表4。

3 讨论

急性前循环闭塞性卒中患者EVT在国内外得到了广泛运用，使患者的病死率及致残率明显降低，但幸存患者普遍存在营养不良情况，而临床医护人员对患者营养重视不够[11]，严重限制了患者的康复，尽早识别患者营养不良并及时采取对策，对患者的预后至关重要[12]。目前有多种营养风险评估量表在临床上应用，如主观全面评估(subjective global assessment，SGA)、微型营养评估简表(mini nutritional assessment short-form，MNA-SF)、营养不良通用筛查工具(malnutrition universal screening tool，MUST)、营养风险评分(nutritional risk screening tool 2002,NRS2002)等，各有优缺点，有的评估内容多，耗时费力，有的要进行身体测量或访谈收集数据，而急性脑卒中患者常伴意识、言语障碍和肢体瘫痪无法实施[13]，针对缺血性脑卒中患者营养筛查最佳工具尚未达成共识[14]；CONUT通过监测患者血清白蛋白浓度、总胆固醇浓度和外周血淋巴细胞总数从不同角度评估患者术后营养状况，3个参数值易从静脉血样中获得，从而能够及早识别和改善营养不良。有文献报道[15-16]，与指标正常值相比较，中风患者血清白蛋白、总胆固醇和淋巴细胞的低下均与预后不良密切相关。临床上既往主要用于预测心血管疾病和恶性肿瘤患者的预后，已成为患者术后整体生存可靠和独立的指标之一[17]，而CONUT用于ALVOS患者EVT术后预后的研究尚未见报道。

本研究对入住我科482例急性前循环闭塞性卒中EVT术后24 h内患者采用CONUT评估，其中营养不良占85%，与无营养风险组相比，90 d病死率增高(P<0.05)；结合mRS和CONUT评分，预后良好组CONUT评分明显低于预后不良组;多元Logistic回归分析结果显示，EVT术后24 h高CONUT评分可预测患者3个月的不良预后，同时，因其简单易用，可以帮助医生为有营养不良风险患者提供营养支持。

虽然本研究表明CONUT评分与急性大血管闭塞性卒中EVT患者90 d预后相关，但其他营养筛查工具也很重要，目前仍缺乏中风患者营养不良评估的金标准。营养支持是一项多学科的活动，护士在其中扮演着重要的角色，能够识别营养不良，并在预防和治疗中发挥积极作用。

本研究也有不足，其是一个单中心回顾性设计的分析，样本量相对较小，随访时间较短，出院后的CONUT评分没有记录，因此不能确定出院后CONUT评分对临床结果的影响。需要进一步的多中心和更大样本的前瞻性研究来阐明CONUT评分在卒中患者预后中的价值。