基于古今医案云平台挖掘陈君治疗慢性肾衰竭的临床用药规律※

张 颖,黄胜男,母淑娟,李玉秀,石 白,王静茹,陈 君

(中国中医科学院广安门医院南区,北京 102600)

慢性肾脏病是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍(肾脏损害病史≥3个月),具有患病率髙、预后较差特点。慢性肾衰竭是慢性肾脏病发展到后期的一种临床综合征,严重影响患者生活质量[1]。目前,西医在慢性肾脏病早期主要通过治疗引起肾脏损害的原发病(如糖尿病、高血压病等),从而延缓肾衰竭进展,慢性肾脏病晚期则采用血液透析、肾移植等方法治疗,患者往往需支付较高的医疗费,且预后较差。

慢性肾脏病可归属于中医“水肿”“虚劳”“癃闭”“肾劳”“关格”“尿血”等范畴。陈君主任医师是中国中医科学院广安门医院南区名老中医,从医50余年,治疗慢性肾脏病经验丰富。笔者运用古今医案云平台挖掘陈君主任治疗慢性肾衰竭的临床用药规律,从而更好地传承其学术思想。

1 资料与方法

1.1 处方来源 纳入处方来源于2014年1月至2020年6月陈君主任在中国中医科学院广安门医院南区门诊病例,西医诊断为“慢性肾衰竭”,中医诊断为“关格”,共597首。

1.2 处方录入与核对 将纳入的处方手动录入古今医案云平台V2.1软件(中国中医科学院中医药信息研究所提供),双人核对,保证数据的准确性。通过古今医案云平台V2.1软件医案统计分析板块对数据执行标准化处理(依据古今医案云平台系统的中药药名标准),如:扁蓄-萹蓄、川断-续断、生地-生地黄等。

1.3 数据分析 利用古今医案云平台V2.1软件数据挖掘分析模块对处方中的中药进行频次统计,计算使用频率(使用频率＝频次/总处方数),并进行中药属性(四气、五味、归经)分析、复杂网络分析(设置layer num为3,Degree coefficient为1.78)、聚类分析(欧式距离,最长距离法)。

2 结果

2.1 中药频次统计 共收集处方597首,涉及134味中药,使用频次最高的是茯苓(592次),使用频率为99.16%(592/597),使用频次＞110次的中药有24味,排名前40位的中药使用频次≥46次。见表1。

表1 陈君治疗慢性肾衰竭处方高频中药频次统计

2.2 中药属性统计

(1)中药四气统计 597首处方中,以平性中药最多,使用频次为2 080次,其余依次为寒(1 620次)、温(881次)、微温(399次)、微寒(360次),未使用大寒、大热、热性中药。

(2)中药五味统计 597首处方中,以甘味药最多,使用频次为3 919次,其余依次为苦(1 501次)、酸(1 288次)、辛(911次)、淡(643次)。

(3)中药归经统计 597首处方中,以入肾经中药最多,使用频次为3 567次,其余依次为肝(3 405次)、肺(2 589次)、脾(2 160次)、心(1 619次)。

2.3 复杂网络分析 利用古今医案云平台数据分析模块中多维分析功能分析597首处方的核心方药,节点度设置为125进行过滤,获得核心方药组成为茯苓、炒白术、生黄芪、五味子、制何首乌、山药、覆盆子、山茱萸、车前草、车前子、生龙骨、生牡蛎、大黄。复杂网络图见图1。

2.4 中药聚类分析 对597首处方中使用频次排名前40的中药进行聚类分析,以距离＞18为界,可聚为3组。第1组:茯苓、炒白术、山药、生黄芪、生龙骨、生牡蛎、制何首乌、山茱萸、大黄、覆盆子、车前草、车前子、五味子。第2组:枸杞子、生薏苡仁、菟丝子、续断、牛膝、桑螵蛸、首乌藤、白鲜皮、生地黄、防风。第3组:伏龙肝、丹参、鸡内金、半枝莲、沙苑子、火麻仁、桔梗、葛根、冬瓜皮、炒芡实、连翘、鱼腥草、金樱子、白茅根、墨旱莲、小蓟、蒲黄炭。

3 讨论

近年来,迅速发展的大数据、云平台为中医病例的收集整理及数据挖掘提供了有力的技术支撑,本研究初次尝试运用古今医案云平台分析陈君主任治疗慢性肾衰竭的用药规律及经验,现分析讨论如下。

3.1 高频药物分析 在中药使用频次统计中,笔者发现陈君主任临床治疗慢性肾衰竭时常用的24味高频药物(频次＞110次)分别为茯苓、炒白术、车前子、生黄芪、五味子、覆盆子、车前草、大黄、生龙骨、制何首乌、山茱萸、生牡蛎、山药、枸杞子、牛膝、生薏苡仁、伏龙肝、桑螵蛸、丹参、菟丝子、白茅根、墨旱莲、葛根、金樱子。进一步将上述24味高频中药进行归类,茯苓、生薏苡仁、车前子、车前草为利水渗湿药,炒白术、山药、生黄芪为补气药,两类药物同用旨在健脾益气、利水渗湿。枸杞子、墨旱莲为补阴药,菟丝子为补阳药,两类药物同用旨在益肾阴、补肾阳,阴阳双补。五味子、覆盆子、山茱萸、桑螵蛸、金樱子均为收涩药,旨在益肾固精。生牡蛎为安神药,生龙骨为平肝息风药,两药均有平肝潜阳、收敛固涩之功。制何首乌为补血药,旨在补益精血。大黄为攻下药,有泻下攻积、清热解毒、活血祛瘀之功。牛膝、丹参为活血祛瘀药,旨在活血祛瘀,兼补肝肾,同时牛膝还可利尿通淋、引血下行。白茅根、伏龙肝为止血药,白茅根有凉血止血、清热利尿之功,常用于伴有尿血属于血热证的患者;伏龙肝温中止血、止呕,常用于脾胃虚寒引起的呕吐患者,同时亦常用于合并高尿酸血症的患者。葛根为辛凉解表药物,治疗本病取其解热生津之功,常用于合并糖尿病的患者。综上所述,陈君主任治疗慢性肾衰竭以补气、补肾固涩、利水渗湿药为主,同时佐以活血祛瘀、止血、攻下药物,并随证加减,扶正与祛邪并用,达到扶正不留邪、祛邪不伤正的作用。

3.2 中药属性统计分析 针对中药四气五味统计,笔者发现陈君主任治疗慢性肾衰竭多选平性药物,或选寒、温、微温、微寒之品,较少使用大寒、大热及热性药物,以防损伤脾胃或助湿生热;五味中以甘味居多,甘味能补、能缓、能和,选择甘味药以补益脾肾为主。针对中药归经统计,597首处方中,入肾经中药居多,其余依次为肝、肺、脾、心。中医认为,慢性肾衰竭的病位在肾、脾,又与五脏相关,肾病日久可累及他脏,肝肾同源,肾病易伤肝,导致肝肾阴虚;脾病易累及肺,脾主津液输布,肺主气的生成,脾失健运,津液代谢障碍,水液停滞,则聚而生痰、成饮,日久会影响肺的宣发和肃降功能,正所谓“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”。心、肾关系亦非常密切,心属火,居于上而属阳,肾属水,居于下而属阴,心火必须下降于肾,肾水必须上济于心,即所谓“心肾相交”“水火既济”,当两者任何一方出现问题,就会导致“心肾不交”“水火不济”。陈君主任治疗慢性肾衰竭在药物的选择上,以入肾经药物居多,兼调肝、肺、脾、心四脏,十分重视五脏间相生相济理论的临床应用。

3.3 核心处方分析 利用古今医案云平台数据分析模块获得的核心处方主要以健脾益气、补肾固精、利水渗湿为法,佐以泄浊。中医学认为,人体津液代谢、输布主要与肺之通调水道、脾之转输运化、肾之蒸腾气化有关,尤其脾主运化水湿的功能是人体水液代谢的关键环节。脾主运化水湿和水谷精微,脾气健旺则水液通过脾的转输、肺的肃降,下达于肾,在肾气的蒸腾气化作用下排出体外。若脾肾亏虚,湿浊内停,郁久成毒,形成浊毒;脾肾受损,二便失司,三焦气化障碍,分清泌浊功能减退,秽浊溺污不得外泄,蓄积体内,日久酿为湿、浊、瘀、毒。现代医家普遍认同本虚标实是慢性肾衰竭的基本病机,本虚以脾肾亏虚为主,标实以湿邪、瘀血、浊毒等为主[2-4]。治疗须标本兼顾,以扶正祛邪为大法。《黄帝内经》云:“正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚。”因此,陈君主任非常重视健脾益气法的运用,脾气健则水湿得化而不为痰浊,临床常用茯苓、炒白术、山药、黄芪。尤其善用黄芪,且黄芪用量较大,初诊用量一般从小剂量20～30 g起,以后根据患者的症状逐渐加量,最大用量可至100 g。黄芪味甘,性微温,入脾、肺经。研究发现,黄芪具有双向性功能,既能通便又能止泻,既能利尿又能缩尿,既能活血又能止血,既能补气又能清热[5]。药理学研究发现,黄芪有改善细胞免疫功能、减缓肾小球内膜病理改变、抗肾上皮细胞凋亡及氧化应激、抗肾间质纤维化等作用[6-9]。陈君主任在健脾益气的同时不忘利水渗湿,给邪以出路,常用车前子、车前草对药,车前子甘寒,归肾、肝、肺经,有利尿通淋、渗湿止泻、清肝明目、清肺化痰之功,车前草性味归经同车前子,同时还具有清热解毒之功。药理学研究发现,车前草、车前子具有较好的抗炎、抗病毒、抗肿瘤及抗氧化作用[10-11]。在治疗慢性肾衰竭时,陈君主任始终重视益肾,用药多选五味子、山茱萸、覆盆子、制何首乌。山茱萸酸涩微温,归肝、肾经,可补益肝肾、收敛固涩。五味子性温,五味俱全,酸咸为多,收敛肺气而滋肾水,益气生津,补虚明目;覆盆子甘酸微温,益肾脏而固精,补肝虚而明目。两药合用共奏益肾固精、补肝虚、明目之功。制何首乌虽为补血药,但亦是陈君主任常选的益肾药物,《本草纲目》云:“此物气温味苦涩,苦补肾,温补肝,涩能收敛精气,所以能养血益肝,固精益肾,健筋骨,乌发,为滋补良药。”核心处方中的生牡蛎为安神药,生龙骨为平肝息风药,两药均有平肝潜阳、收敛固涩之功,针对慢性肾衰竭合并蛋白尿者,陈君主任常加用这两味对药。陈君主任认为治疗慢性肾衰竭的另一关键点在于泄浊,临证时喜用大黄,大黄苦寒,归脾、胃、大肠、肝、心经,具有泻下攻积、泻火解毒、止血、活血祛瘀的功效,可清除体内毒素,使邪有出路。597首处方中大黄的使用频次达516次,可见通腑泄浊排毒法在治疗慢性肾衰竭中的重要地位。陈君主任使用大黄从小剂量3 g起,根据患者大便次数调整用量,最大量用至60 g。慢性肾衰竭的共同病理表现为肾脏纤维化,有效缓解肾脏纤维化就能延缓肾衰竭的进展。研究发现,大黄对慢性肾衰竭的治疗作用可能与大黄调控肾脏纤维化相关通路有关[12-13]。黄芪与大黄合用,一升一降,一补一泻,升降结合,补泻并调,相得益彰,既可扶助正气,提高机体抵抗力,又可祛除毒素,使邪祛而正安,保护肾功能[14]。

3.4 中药聚类分析 对中药进行聚类分析,其中第1组药物组成成分与复杂网络分析的结果一致,是陈君主任治疗慢性肾衰竭的核心方药组成。第2、3组药物是陈君主任针对患者伴随症状常用的配伍药物。如症见腰酸痛、怕冷、阳痿、尿后余沥者,常在核心方药的基础上配伍枸杞子、菟丝子、桑螵蛸、墨旱莲以补肾精壮肾阳,其中枸杞子、菟丝子与核心方药中的覆盆子、五味子、车前子组成五子衍宗方,五子相配补中寓泻,补而不腻,共奏补肾益精之功;小便不利、水肿明显者,加生薏苡仁、冬瓜皮以增强健脾利水渗湿之功;遗精或带下、尿频、遗尿、尿中多泡沫(尿蛋白阳性)者,加芡实、金樱子以固肾涩精、止带缩尿;腰膝酸软疼痛、乏力者,加续断、牛膝以增强补肝肾、强筋骨之功;眩晕、双眼干涩者,加沙苑子以增强养肝明目之功;皮肤瘙痒者,加白鲜皮、防风以清热祛风止痒;口干、口渴明显者,加生地黄、葛根以养阴清热生津;脘腹胀满、恶心呕吐、纳呆者,加鸡内金、桔梗、伏龙肝以运脾消食,化痰止呕;睡眠欠佳者,加首乌藤、丹参以养血安神;尿血或尿潜血阳性者,加白茅根、小蓟、蒲黄炭以凉血收涩止血;尿急、尿痛、尿黄者,加连翘、鱼腥草以清热凉血解毒、阴虚便秘者,加火麻仁以润肠通便;合并肿瘤者,加半枝莲以清热解毒、软坚散结。药理学研究发现,半枝莲具有保护心脑血管、抗菌消炎、抗病毒、抗肿瘤等多种药理学活性[15-18]。

综上所述,通过数据挖掘,笔者初步总结了陈君主任治疗慢性肾衰竭的用药规律,通过复杂网络分析获得了其治疗慢性肾衰竭的核心处方。笔者通过分析陈君主任的组方选药特点,发现其常用药对,以及针对伴随症状的选药规律,为陈君主任的经验传承提供数据支持。