燕京妇科学院派代表医家治疗痛经的临床用药规律研究※

刘入嘉,刘雨昕,唐 磊,张明玥,黄詺茹,方小婷,王国华

(北京中医药大学第三附属医院,北京 100029)

痛经是临床常见的妇科疾病之一,指育龄期女性在行经期或行经期前后,出现与月经来潮相关的、反复发作的规律性小腹疼痛,或痛引腰骶,甚至疼痛剧烈导致晕厥,中医称之为“经行腹痛”[1]。西医将痛经分为原发性痛经和继发性痛经两类,原发性痛经又称功能性痛经,是指生殖器官无器质性病变的痛经,通常初潮即开始痛经,好发于青春期及未婚女性,多认为本病与经期子宫内膜前列腺素含量增高,刺激子宫平滑肌收缩有关;继发性痛经是指因盆腔器质性病变,如子宫内膜异位症、子宫发育异常等引起的痛经,好发于育龄期女性。西医治疗原发性痛经主要应用非甾体抗炎药,此类药物通过抑制前列腺素生成,可达到止痛效果,虽然见效迅速、经济方便,但易对机体造成不良影响,如产生胃肠道反应、心血管病变等[2]。中医治疗痛经方法众多、效果显著,且不良反应较小[3]。若为功能性痛经,及时给予有效治疗多能痊愈;若为器质性病变引起的经行腹痛,即使病程较长、药效发挥缓慢,经临床细致辨证施治,也能取得良好的缓解疼痛的效果。

燕京妇科流派是燕京医学中重要的分支学科之一,其中学院派占主导地位,至今传承百年,名家辈出。燕京妇科学院派在吸收各家学术观点、总结前人经验的基础上,提出了大量的医学理论和临证遣方原则,在治疗痛经方面取得了显著疗效。本研究应用数据挖掘方法对燕京妇科学院派代表医家治疗痛经的临床用药规律进行分析,以期为临床用药提供重要依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 检索燕京妇科学院派代表医家(姚五达、顾小痴、孔伯华、祝谌予)所著的综合性医学著作,将书中记载的痛经病案纳入研究。

1.2 纳入标准 选择所收集的医案中治疗痛经的内服方剂,纳入具有完整记录、无药物缺失且在医疗记录中具有明确疗效的处方,重复发表医案仅记录1次。对于仅有药物组成而无具体名称的方剂,以“姓名＋经验方”的规则进行命名并予以纳入。

1.3 中药名称及归经、类别的规范 所收集的方剂中若出现不同命名的相同中药,则根据新世纪第2版《中药学》规范药物名称、性味、归经、功效及类别等基本信息[4]。

1.4 统计学方法 用Excel软件建立中药数据集,统计中药的使用频次。统计药物归经频次时,每出现一次便纳入计数,若相同药物有多种归经则分别统计。运用SPSS 25.0统计软件处理数据,应用系统聚类法对使用频次较高的中药进行聚类分析并绘制树状图。

2 结果

2.1 基本情况 共纳入方剂17首,分别为姚五达“痛经自拟方”,顾小痴“少腹逐瘀汤加减”“活络效灵丹加减”,孔伯华“调瘀汤”“鸡血藤汤”,祝谌予“柴胡疏肝散加减”“金铃子散加减”“血府逐瘀汤加减”“失笑散加减”“祝谌予经验方”“清热凉血汤”“温经汤加减”“少腹逐瘀汤加减”“一贯煎加减”“八珍益母汤”“三才大补丸”“艾附四物汤”。

2.2 药物使用频次分析结果 纳入的17首方剂共涉及中药73味,其中使用频次最高的药物为当归,其次为白芍、川芎、香附、延胡索、赤芍等。使用频次较高的17味药物见表1。

表1 燕京妇科学院派代表医家治疗痛经的药物使用频次分析(次)

2.3 药物归经、类别频次分析结果 药物归经频次分析结果显示,以归肝(胆)经药物最多,其次为归脾(胃)经药物、归心(小肠)经药物等。药物类别频次分析显示,以补血药最多,其次为活血止痛药、行气药等。见表2、3。

表2 燕京妇科学院派代表医家治疗痛经的药物归经频次分析(次)

表3 燕京妇科学院派代表医家治疗痛经的药物类别频次分析(次)

2.4 聚类分析结果 聚类分析结果显示,可将使用频次较高的17味中药聚为6组,分别为组一:蒲黄,五灵脂,没药,延胡索;组二:当归,赤芍,川芎;组三:香附,艾叶,白芍;组四:熟地黄,党参,甘草;组五:牡丹皮,乌药;组六:生地黄,桃仁。见图1。

3 讨论

痛经是临床常见的妇科疾病之一,中医认为其病位在子宫、冲任,变化在气血,表现为痛证。中医将痛经分为实证和虚证两类,以不通则痛或不荣则痛为主要病机。临床上以痛经实证多见,因气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻使子宫气血运行不畅,不通则痛;痛经虚证则因气血虚弱、肾气亏损致子宫失于濡养,不荣则痛[5]。痛经症状多出现于经前1～2 d,临床中疼痛感常于经期第1日到达顶点,疼痛发作时可呈阵发性、痉挛性,或胀痛伴下坠感,严重者可放射至腰骶部、肛门或阴道及股内侧,甚至出现面色苍白、出冷汗、手脚发凉等晕厥之象,也有少数患者在经期末或经期结束后1～2 d才出现腹痛或腰腹痛的症状。

本研究通过查阅燕京妇科学院派4位代表医家的综合性医学著作,获得治疗痛经的经验方17首,频次分析结果显示,使用频次最高的药物为当归,其次为白芍、川芎、香附、延胡索等。当归具有补血养肝、和血调经止痛之功,白芍养血调经、柔肝止痛、平抑肝阳,川芎活血行气、畅通气血。以上3味药物为四物汤的组成药物。四物汤为中医妇科经典方剂,具有补血养血的功效,被后世医家称为“妇科第一方”[6]。香附具有疏肝行气解郁、调经止痛的作用,研究表明,炮制后的香附具有更好的抗炎、止痛的效果[7]。延胡索功擅活血行气止痛,研究表明,延胡索有效成分中的四氢帕马丁具有强效镇痛作用,且经醋制及酒制后抗炎、止痛效果更强[8]。此外,延胡索与川芎均为善解血中气滞之要药,对于气滞血瘀型痛经疗效显著。

药物类别频次分析结果显示,以补血药最多,其次为活血止痛药,其反映的用药规律与中医“妇人以血为基本”的观点相契合。经期前后,血海由盈转亏,气血由盛至虚,冲任、子宫的气血变化较平日急骤,加之致病因素或体质因素作用,导致经行腹痛。《格致余论》言:“将行而痛者,气之滞也;来后作痛者,气血俱虚也。”结合痛经不通则痛或不荣则痛的主要病机特点,若因气滞、血瘀、寒凝、湿阻等因素,导致子宫、冲任血行不畅,引起经行腹痛,治疗上应酌情选用活血止痛药以畅通气血,气顺血调则疼痛自止;若因血虚、肾气亏损导致冲任血海空虚引起痛经,治疗上应选用补血药滋养气血生化,使胞宫复其濡养。值得注意的是,在治疗经期腹痛时,主体上应以通为顺,不用或少用炭类止血药,因为此类药物有固涩止血之功,易使经血凝滞不下,造成疼痛加重。

归经常用来表示某味药物对机体某个脏腑或经络产生的特殊亲和性作用,简而言之即药物易在相应脏腑或经络产生特殊影响[9]。药物归经频次分析结果显示,以归肝(胆)经药物最多,其次为归脾(胃)经药物。女子以肝为先天,肝藏血,主疏泄,具有贮藏血液、调节血量和疏泄气机的作用。若肝失疏泄,功能失常,则易引发妇产科疾病。《傅青主女科》认为痛经与肝关系密切,在组方治疗上以调肝为重,擅用养血调肝法[10]。肝气调畅,冲任气血运行通畅,则疼痛自止。脾为后天之本,气血生化之源,又是气机升降之枢纽,具有统摄血液、固摄胞宫之权。胃主受纳,为水谷之海,足阳明胃经与冲脉在气街交会,有“冲脉隶于阳明”之说。脾胃运化功能正常,则冲脉血盛,血旺而经调,不易发生经行腹痛。临床上以“补脾胃,调任脉”为指导思想,选取脾经、胃经相应穴位进行针刺治疗痛经,可明显降低患者血清中前列腺素F2α、前列腺素E2水平,从而改善患者疼痛程度,且能缩短患者疼痛持续时间[11]。

聚类分析结果显示,组一中的蒲黄、五灵脂、没药、延胡索为治疗痛经寒凝血瘀证之经方少腹逐瘀汤的主要组成药物,没药、延胡索活血止痛,佐以蒲黄、五灵脂化瘀散结,通利血脉。《本草纲目》云:“蒲黄,手足厥阴血分药也,故能治血治痛,生则能行,熟则能止。与五灵脂同用,能治一切心腹诸痛。”蒲黄、五灵脂合用为祛瘀止痛之良方失笑散,以失笑散为基础方加味的加味失笑散在临床各科运用广泛[12]。组二中的当归为补血药,配伍赤芍清热凉血,再加川芎更添活血化瘀止痛之功。三药两两相配为七情之中的相使配伍,即在性能功效方面有某种共性的药物,以一种药为主,另一种药为辅的形式相配,以达到提高主药功效的目的。相关研究表明,赤芍与当归、川芎合用具有较强的活血化瘀之功[13]。临床上赤芍用量过大可能导致患者出现腹泻症状,故临床使用时需结合患者体质加减用药量。组三中的香附、艾叶配伍理气暖宫,调经止痛,香附乃气病之总司,女科之主帅,得艾叶则治血气暖子宫,两药相配可见于多种治疗寒凝血瘀型痛经的经典方剂中[14]。再加白芍养血敛阴,柔肝止痛,使阴血充沛,气血并调,温经散寒,子宫、冲任得以温煦则疼痛自止。组四中的熟地黄、党参为治疗痛经气血虚弱证之经方圣愈汤的组成药物,熟地黄补血滋阴,党参补脾益气,再加甘草益气补中,缓急止痛,调和药性,气充血沛,子宫、冲任复其濡养,自无疼痛之患。组五中牡丹皮清热凉血,活血化瘀,可祛血分瘀热,乌药行气调肝止痛,二药共奏祛瘀消痞之效,为膈下逐瘀汤之组成药物,可用于治疗痛经之气滞血瘀证。组六中的生地黄、桃仁活血化瘀,行气止痛,为血府逐瘀汤的组成药物,可用于治疗经前痛经血瘀证。

综上所述,燕京妇科学院派代表医家临床治疗痛经以补血、活血止痛、行气为主,冲任气血运行通畅则疼痛自止,用药规律与中医“妇人以血为基本”的观点相契合。对燕京妇科学院派代表医家治疗痛经用药情况进行分析,有利于总结代表医家治疗该病的用药规律,同时对临证遣方具有指导意义。