中医药治疗脊髓型颈椎病研究进展※

王向阳,刘永辉,石 洋,崔宏勋

(1.河南中医药大学,河南 郑州 4500462.河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院,河南 郑州 450000)

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是一种较为严重的颈椎病,也是成人较为常见的脊髓损伤类型。近年来,本病发病率不断上升,且呈现年轻化趋势,严重影响患者的生活、学习和健康。现代医学认为,对于CSM确诊患者,原则上应行手术减压治疗,特别是对于临床症状进行性加重者,更应尽早手术,但对于无法耐受手术、症状不明显的轻中度患者,仅能进行保守治疗,且较难取得满意疗效。中医药在改善CSM患者的症状、促进脊髓功能恢复方面有独特优势。本文对中医药治疗脊髓型颈椎病的研究进展综述如下。

1 病因病机

CSM可归属于中医“项强”“骨痹”“痿证”等范畴,病位在脊髓,病机为积劳伤颈,加之外感风、寒、湿等邪气,同时肝肾亏损不足,致督脉空虚,髓海枯竭,颈部气血不和,内因、外因相互影响,互为因果。不同医家对于CSM病因病机、治法的认识有所不同,施杞认为CSM当属中医“痉证”“痿证”范畴,其主要病机为外感风寒湿邪,内伤气血,痰瘀互生,治宜遵从“以气为主、以血为先、痰瘀兼治”的原则[1]。孙树椿认为CSM多因痿废不用、闭塞不通而致,故当从痿证、痹证论治[2]。禚汉杰等[3]认为CSM发病与督脉密不可分,督脉循行于脊背正中,与脑、髓关系密切,督脉盛则骨正筋柔、气血充盈,督脉气机受损则病邪乘虚而入,致颈痛,眩晕,肢体麻木、无力等症状,故治疗当以督脉为主,将扶正、通督、平调脊柱相结合。吴云定认为CSM为本虚标实之证,本虚为肝肾不足、气血亏虚,标实为夹瘀、夹痰、夹寒、夹气滞,治疗以补益肝肾、益气养血为主[4]。

不同医家对CSM认识不尽相同,但多数认为本病的主要病理因素为虚和瘀,现代医学认为CSM病机为脊髓受压、缺血,进而导致脊髓功能损伤[5],两者不谋而合。因此,临床辨治CSM应把握补虚、化瘀、活血、通络的原则。

2 中药内治

研究表明,中医治疗CSM的药物多性偏温,味偏甘、辛,多为活血化瘀、补益气血类药物,如当归、黄芪、川芎、丹参、红花等[6-7]。现代药理学研究表明,中药治疗CSM具有消炎、镇痛、减缓神经细胞凋亡、减弱脂质过氧化反应、清除自由基、改善血液流变学、扩张血管的作用,可抑制炎症因子释放和椎间盘内炎性反应,减少组织对脊髓的压迫和刺激,促进感觉、运动功能恢复[8]。

2.1 补肾填精法 CSM患者以中老年人为主,中医认为肾为先天之本,肾主骨生髓,中老年人精气衰竭,肾气不充,故治疗应以补肾填精为基础。杨博文等[9]应用益肾养髓中药灌胃治疗CSM小鼠,可明显改善其脊髓受损部位的神经细胞形态,减少细胞空洞和水肿产生,促进脊髓组织修复。陆洋等[10]基于“肾主骨生髓”理论治疗CSM,应用熟地黄、山茱萸、菟丝子、补骨脂、怀牛膝、肉苁蓉、鹿角胶等补肾温阳之药,临床效果显著,患者四肢功能明显改善。朱立国等[11]回顾性分析了应用益肾养髓方治疗的35例CSM患者的病历资料,结果显示总有效率达85.7%,患者的四肢运动和感觉功能均较治疗前明显好转。在手术解除压迫的同时,术后给予中药口服在临床治疗中也取得了良好的疗效。杨峰等[12]给予椎管减压术后的CSM患者黄芪、当归、熟地黄、骨碎补、淫羊藿等温阳通络、补益肝肾类中药治疗,结果显示手术联合中药治疗的患者关节功能改善效果明显优于单纯西医治疗组,表明应用手术配合中药治疗CSM不仅能够解除脊髓压迫,还可促进脊髓功能恢复,能够达到更好的治疗效果。

2.2 祛瘀通络法 瘀血内阻、筋骨失养也是CSM的关键病机,应用活血祛瘀、通络止痛类药物可修复损伤血管,改善脊髓缺血、缺氧引起的损伤症状[13-14]。研究发现,活血通络类中药可通过降低受损脊髓组织内炎症因子水平及提高受损脊髓组织细胞中氧自由基清除率,促进小鼠脊髓功能恢复,且具有明显的抗炎、镇痛作用[15]。祛瘀通络法在减少术后并发症、改善术后神经功能方面展现出了良好的效果。黄潇波[16]应用黄芪桂枝五物汤合补阳还五汤治疗气虚血瘀型CSM术后患者,结果显示患者脊髓MRI信号强度、四肢体感诱发电位均显著优于单纯手术组。李永文等[17]将56例CSM术后患者随机分为观察组和对照组,观察组术后服用自拟益气通络汤(由黄芪、当归、芍药、川芎、红花、丹参、地龙、土鳖虫、葛根等组成),结果显示观察组上肢麻木、冷胀、步态不稳等症状显著减轻,脊髓功能改善情况显著优于对照组。张俐认为CSM患者脊髓受压以致血脉不通,瘀血阻滞日久,气血津液无法输布,新血不生,进而导致血虚,故治疗应从益气活血出发,重用黄芪以益气行血,辅以桃仁、红花、赤芍、牛膝等活血化瘀,临床效果显著[18]。

3 中医外治法

中医外治法主要包括针刺、中药外治、手法等,临床应用广泛,具有操作简单、患者接受度高等优点,治疗时能够直达病位,起效较快,疗效明显。

3.1 针刺 针刺有振奋阳气、通经活络、活血化瘀之效。现代医学研究发现,针刺可改善脊髓血液循环、消除局部组织水肿、解除肌肉痉挛,从而减轻对脊髓组织的刺激和压迫、降低血清炎症因子水平[19]。黄海梅等[20]以通督调神为治法,选取百会、前顶、后顶、颈百劳、大杼等穴位针刺治疗CSM,能够有效缓解患者颈肩部僵硬、疼痛症状,同时改善患者四肢运动功能及吞咽功能。针刺不仅能够治疗早期CSM,对于CSM患者术后康复也有重要作用。曾培洪[21]研究发现,颈前路减压融合术后辅以电针治疗可改善CSM术后患者的神经功能状态,促进脊髓功能恢复。田梦等[22]基于文献探讨针刺治疗CSM的取穴规律,发现临床治疗CSM常选择足太阳膀胱经、手太阳小肠经、足少阳胆经、手阳明大肠经、督脉等循行经过颈肩部的经脉,遵循循经取穴原则,结合“治痿独取阳明”理念,多选择夹脊穴、悬钟、外关、曲池、阳陵泉等穴位。

3.2 中药外治 中药外治法临床应用方式多样,能够缓解颈部肌肉痉挛,促进炎症物质吸收,并能在一定程度上恢复小关节活动度,增加颈椎的灵活性和稳定性。刘勇等[23]应用当归、川芎、丹参、红花、细辛、附子、透骨草等中药热敷治疗CSM患者120例,治疗4周后总有效率达92.5%,仅4例出现皮肤过敏。刘鸿[24]应用中药热敷结合温针灸治疗CSM,治疗后患者肌力、感觉、活动度均较治疗前明显改善。不同中药外治法各有优劣,外敷、涂擦简单易操作,但易引起皮肤过敏,熏蒸、烫熨能促进循环、加速药物吸收,但存在烫伤风险,因此治疗时应综合考量,选择合适的治疗方法。

3.3 手法 手法治疗在CSM治疗中应用广泛,具有操作便捷、治疗时间短、疗效显著的特点。吴山等[25]应用推拿手法对早期CSM患者进行治疗,首先采用颈椎拔伸手法以减少压迫,其次采取正骨手法以调节筋骨平衡,临床取得了良好疗效。沈茂荣等[26]将130例CSM患者随机分为对照组和观察组,对照组采用颈椎牵引结合甲钴胺片治疗,观察组采用定点正脊手法配合甲钴胺片治疗,结果显示,治疗后,观察组优良率为81.5%,高于对照组的58.5%(P＜0.01),观察组日本骨科协会评估治疗分数(JOA评分)优于对照组(P＜0.01)。手法治疗CSM具有一定的优势,但对施术者技巧要求较高,操作过程中风险较大,易造成二次损伤[27]。另有报道指出,部分患者在接受手法治疗后会出现眩晕等不适症状[28]。因此,临床使用手法治疗前应当完善检查、规范操作,防止不良事件发生。

4 小结

综上所述,中医药治疗CSM疗效确切,可有效缓解症状,临床应用安全有效,患者接受度高,但不适用于重度CSM患者。此外,CSM病机复杂,临床对于CSM的辨证分型仍缺乏统一标准,治疗时选方用药依赖医生经验,具有较高的主观性,而针对中医药治疗CSM的疗效评价方法目前也存在一定局限性。因此,制定中医药诊疗CSM规范,开展大样本、多中心的临床随机对照研究是今后研究的重点。