中西医结合诊治肛周坏死性筋膜炎体会及文献复习

邹 松,张贤良,孙瑶然,丁 维,吴至久

(1.川北医学院,四川 南充 6370002.四川省南充市第二人民医院,四川 南充 6370003.川北医学院附属医院,四川 南充 637000)

肛周坏死性筋膜炎(perianal necrotizing fasciitis,PNF)是一种由多种细菌协同作用造成的,以肛周和会阴三角区皮肤和软组织坏死并蔓延为特征的暴发型感染性疾病,可以累及皮肤和软组织,包括真皮、皮下脂肪和筋膜,严重时侵及肌肉和其他组织[1]。PNF发病迅速,病情危重,死亡率高,属于肛肠科危急重症。川北医学院附属医院中西医结合肛肠科从2018年1月至2021年2月收治PNF患者12例,均采用中西医结合方法治疗,患者均治愈且效果良好,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 12例患者均为男性,年龄35～78岁,平均(58.25±12.67)岁,其中肛周及会阴部坏死性筋膜炎8例,单纯性坏死性筋膜炎4例。12例患者中有肛周脓肿感染病史12例,糖尿病病史10例,高血压病病史7例,慢性支气管炎病史4例,12例患者均无肝炎、肝硬化、炎症性肠病、肿瘤、艾滋病、梅毒等疾病史。

1.2 临床特点 12例患者入院时均有畏寒、发热表现,7例患者表现为表情淡漠、心率加快、血压下降等全身中毒及感染性休克症状。12例患者均表现为肛周及会阴部红肿,皮肤温度明显升高,局部可扪及波动感;肛周或会阴部皮肤发黑,局部破溃,有恶臭暗红色液体流出。12例患者血常规检查示:白细胞计数(11.33～22.14)×109/L,平均(17.05±2.91)×109/L,中性粒细胞百分比81.5%～91.0%。10例有糖尿病史的PNF患者入院时空腹血糖为5.54～21.2 mmol/L,平均(12.17±4.89)mmol/L,糖化血红蛋白6.3%～16.5%。盆腔CT提示肛周-会阴-阴囊区域软组织肿胀伴积气,符合PNF表现。脓液涂片查见革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌,细菌培养提示肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鸟肠球菌(D群)存在。1例患者发现大量铜绿假单胞菌生长。

1.3 诊断标准 ①PNF诊断标准。参照国内外相关文献制定PNF诊断标准:肛周或会阴部局部皮肤红肿疼痛;男性有阴囊肿胀,继而出现张力性水疱,表皮坏死呈紫黑色,破溃后有恶臭的洗肉水样稀薄液体,局部检查有明显捻发音。实验室检查可见白细胞明显增多、低蛋白血症、贫血、血小板减少、高糖血症和低钠血症。影像学检查可探及肛周组织结构紊乱及气体形成[2-5]。②中医辨证标准。PNF早期为毒入营血证,主要表现为局部红肿,创面溃烂,有恶臭暗红色液体流出,高热神昏,口渴,尿少尿黄,便秘,舌质红,苔黄,脉数等。PNF恢复期(术后14 d左右)为气阴两虚证,主要表现为创面缩小,坏死组织完全脱落,新鲜肉芽组织增生,渗液明显减少或清稀,局部疼痛不明显,口干,全身无明显发热,或有全身乏力,纳差,舌质淡红,少苔或无苔,脉细弱。

1.4 纳入标准 符合上述诊断标准;年龄18～80岁。

1.5 排除标准 单纯性肛周脓肿和肛周蜂窝组织炎者;合并严重心脑血管疾病、血液疾病或精神疾病者;治疗和随访依从性较差者。

2 治疗方法

2.1 手术治疗 给予清创悬浮挂线对口引流治疗。手术前完善相关检查,排除手术禁忌证后,在全身麻醉或硬膜外麻醉下进行清创悬浮挂线对口引流治疗。在肛门内口处予以橡皮筋挂线,在距肛缘2 cm处做放射状切口,用食指或弯钳探测病灶波及范围,沿皮肤纹理多切口切开感染累及部位,相邻切口用手指或组织钳贯通形成对口引流,无坏死皮肤皮桥宽2～3 cm。彻底清除坏死皮肤、皮下坏死筋膜组织直至见正常新鲜组织为止;彻底清创后,使用过氧化氢溶液、0.9%氯化钠注射液反复彻底冲洗脓腔,对口引流用橡皮条悬浮挂线引流,创面较大、较深者用纱条引流。给予甲硝唑注射液(海南康龙药业有限公司制药厂,国药准字H46020305,100 m L∶500 mg)100 m L、氯化钠注射液(四川省科伦药业股份有限公司,国药准字H51021157,250 m L∶2.25 g)1 000 m L冲洗伤口换药,每日1～2次。换药时根据伤口情况清除坏死组织,或在局部麻醉下进一步切开引流。给予注射用亚胺培南西司他丁钠(深圳市海滨制药有限公司,国药准字H20059131,0.5 g/支)1.0 g及奥硝唑氯化钠注射液(四川省科伦药业股份有限公司,国药准字H20060399,每100 m L含奥硝唑0.25 g与氯化钠0.9 g)200 m L静脉滴注,每日2次,连续治疗5～7 d,或根据患者细菌培养及药敏结果选择合适药物。术后维持酸碱及水电解质平衡,纠正贫血、低蛋白血症等全身并发症。8例患者给予人血白蛋白(成都蓉生药业有限责任公司,国药准字S20033028,5 g/瓶)静脉滴注,每日20 g,连续治疗4～6 d。监测并调控患者血糖水平。术后4例患者因血压不稳、水电解质紊乱和低蛋白血症转入ICU,分别于48～108 h后转回中西医结合肛肠科继续治疗。

2.2 中医治疗 术后给予中药辨证论治。PNF早期以清营凉血、解毒泄热为主要治法。处方:犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。用药:生地黄15 g,水牛角30 g(先煎3 h),赤芍15 g,牡丹皮20 g,黄连片10 g,黄柏15 g,黄芩片15 g,金银花30 g,甘草片15 g,连翘15 g,玄参20 g。每日1剂,水煎取汁150 m L,分3次口服,连续用药14 d左右。PNF恢复期以养阴补气生血为主要治法。处方:疮疡三两三合益胃汤加减。用药:黄芪30 g,金银花30 g,当归30 g,甘草片10 g,北沙参30 g,麦冬20 g,生地黄20 g,玉竹20 g,净山楂15 g,麦芽15 g。每日1剂,水煎取汁150 m L,分3次口服,连续用药10 d。

3 结果

两例患者术后换药时发现切口引流不通畅,局部感染扩散,于换药室局麻下行切开引流1次。术后10～15 d(中位数为12 d)根据引流物量及肉芽组织生长情况拆除引流橡皮条,12例患者全身感染情况均得到有效控制,肛周和会阴部坏死性筋膜炎均治愈。创面愈合时间为46～66 d(中位数为56 d)。随访3～12个月,12例患者局部创面愈合良好,无溃疡及再次感染,无肛瘘形成,两例患者肛门轻度失禁,控制稀便能力较术前减弱。

4 讨论

4.1 PNF易感因素及临床表现 PNF是肛肠科的一种危急重症,主要以软组织进行性坏死,具有发病迅速、致命性、感染性为特征。PNF的症状表现在1764年由BAURIENNE首次记录,在1883年由JEAN-ALFRED FORUNIER命名,又称为Fournier坏疽[6]。Fournier发现PNF有3个典型特点:健康男性突然发病,迅速发展为坏疽,病因不清楚[7]。相关研究表明,PNF主要是由多种微生物需氧细菌和厌氧细菌引起[8]。12例PNF患者脓液细菌培养多数可见肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鸟肠球菌(D群)存在。PNF的易感因素包括糖尿病、肿瘤、长期使用免疫抑制剂、艾滋病及肝功能损害等,其中以糖尿病诱发最为常见[9-11]。12例PNF患者中,10例患者有糖尿病病史,部分患者长期血糖控制不佳。相关研究表明,达格列净、恩格列净、卡格列净等钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂也可导致PNF[12-13],提示在临床治疗糖尿病并发PNF患者时需注意降糖药物种类。PNF早期症状不明显,可在数小时内急剧恶化,全身表现包括持续高热、低血压、心动过速、电解质紊乱、低蛋白血症、高血糖等,如果治疗不及时可能导致感染性休克、脓毒血症、多器官功能衰竭甚至死亡。实验室及影像学检查是进一步明确诊断和评价疾病严重程度的重要手段[14-17]。

4.2 西医治疗PNF PNF治疗的关键在于早期诊断,主要治疗原则包括早期彻底清创引流,使用广谱抗生素,予以营养支持,监测生命体征,反复评估病情[1]。手术治疗应完全清除坏死组织,直至可见出血的正常组织。若皮肤无感染坏死,可行对口引流减压。手术中采用橡皮条悬浮挂线,保持皮桥间的引流通畅,以减少皮桥坏死,有利于创口愈合,对于深部脓腔采用纱布条引流。12例PNF患者中有两例患者在换药时发现切口引流不通畅,局部感染扩散,在局部麻醉下及时清创面,感染得到很好控制。选择多种广谱抗生素联合用药,可以同时针对需氧菌和厌氧菌。结合细菌培养选择敏感性抗生素,可以避免大量抗生素后出现耐药和菌群失调。

4.3 中医治疗PNF PNF可归属于中医“肛疽”“疮疡”“烂疔”“囊脱”等范畴[18]。《诸病源候论·丁疮候》记载:“亦有肉突起,如鱼眼之状,赤黑,惨痛彻骨,久结皆变至烂成疮,疮下深孔如大针穿之状……一二日疮便变焦黑色,肿大光起,根硬强,全不得近。”中医认为,PNF主要由外界毒邪之气与身体内湿热火毒之邪共同作用,导致热毒聚集于肌肤,气血运行不畅,气滞血瘀,热盛肉腐,肉腐成脓。临床上PNF的分期主要分为早期和恢复期,早期热毒炽盛,正不胜邪,毒不外泄,而入营血,内传脏腑,形成内陷危重证候,可辨为毒入营血证;恢复期表现为热邪伤及气阴,其特征为阴虚内热、伤口愈合缓慢等,且患者多患有糖尿病,可辨为气阴两虚证。临床上PNF早期治疗以清营凉血、解毒泄热为主,方用犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。犀角地黄汤中水牛角清心、凉血、解毒,配合生地黄凉血止血,赤芍、牡丹皮凉血散瘀;黄连解毒汤由黄连、黄芩、黄柏、栀子配伍而成,治疗热毒炽盛者。两方合用共奏清营凉血、解毒泄热之功。PNF恢复期以养阴补气生血为主,方选疮疡三两三合益胃汤加减。疮疡三两三的主要功效是益气养血、清热解毒、活血通络,方中金银花清热解毒,当归养血、除湿痹,黄芪能止诸经之痛、生肌,甘草通经脉、利血、坚筋骨、长肌肉,蜈蚣善走祛风通络;益胃汤由沙参、麦冬、玉竹、生地黄组成,有养阴益胃之功,可恢复PNF患者脾胃功能,使气血生化有源,伤口快速愈合。此疗法与宋金忠等[19]观点契合。

5 小结

PNF是一种感染严重、发展迅速、致死率较高的疾病,近年来发病率有升高趋势。本病的治疗关键在于早期诊断、早期治疗,从而降低死亡率。目前,PNF的主要治疗手段是早期外科积极切开引流,彻底清除局部坏死组织,应用大剂量广谱抗生素,同时积极营养支持治疗[1]。中医药的积极介入可以很好地提高临床疗效,值得临床推广。