基于“态靶辨证”理论治疗糖尿病合并便秘※

张红梅,赵锡艳,逄 冰,周 强

(1.北京市西城区德胜社区卫生服务中心,北京 1001202.中国中医科学院广安门医院,北京 1000533.天津北辰天士力医院,天津 300410)

便秘是糖尿病常见的胃肠道并发症之一,主要由糖尿病自主神经病变累及消化系统所致。相关研究表明,糖尿病患者的便秘患病率约为18.7%[1]。态靶医学是仝小林院士提出的以“态靶辨证”为核心的理论体系,其中“态”是疾病某阶段的整体概括,具有状态、动态、态势3层含义;“靶”特指中药在宏观及微观层面上的作用点,包括病靶、症靶、标靶[2-3]。仝小林院士基于“态靶辨证”理论将糖尿病患者的病程分为郁、热、虚、损4个阶段[4],认为便秘症状是基于糖尿病各阶段的“态”而产生的临床表现,是治疗该病的“靶”,并提出从“态靶因果”论治糖尿病合并便秘的临床辨治策略,即基于郁态、热态、虚态、损态进行辨治,同时以便秘为“靶”选用相应的通腑靶药。本文主要探讨仝小林院士基于“态靶辨证”理论治疗糖尿病合并便秘的学术思想。

1 “态靶辨证”理论在临床中的运用

在“态靶辨证”理论中,“态”是对疾病宏观的把握,是指参考现代医学对疾病的认识,并按中医思维厘清疾病的演变态势、发展规律及结局,从人体的阴阳偏盛偏衰总体归纳出的疾病某一阶段的核心病机。“态”体现了疾病动态发展的规律,又结合了患者体质因素,是对疾病的因果在患者个体中表现的把握[5-6]。“靶”包括患者突出的症状和异常的理化指标,可以是患者的主症,或是患者亟须解决的临床问题,或是医生根据患者病情优先考虑的问题;也可以是次症,次症是与主症相关联,或独立于主症的症状。若患者主症是便秘,而次症是腹胀,主次症之间则具有相关性;若主症为便秘,表现为便干难下,次症为失眠,表现为五心烦热,主次症之间则相关性不大,而“态”可能是联系二者的纽带,根据便秘和失眠的特点,不难考虑该患者是“阴虚态”。“态靶辨证”理论强调以“态”为核心选择“靶方”,以“症”为要点选择“靶药”,所用药物既可以依据既往经验,或参考现代药理学研究,也可以去性存用,如炒酸枣仁是失眠的靶药,黄连是腹泻的靶药,大黄是便秘的靶药,但如何配伍,如何发挥最大效用,则需要结合“态”进行分析,如阳虚态的便秘,应用酒大黄配伍肉苁蓉。综上所述,“态靶结合”辨治理论有利于对疾病的宏观把控,由繁化简,提高治疗的靶向性和精准性,达到标本兼顾的目的,西为中用,促进中西医融合。

2 从郁态、热态、虚态、损态认识糖尿病合并便秘的病机和临床表现

仝小林院士将糖尿病分为郁、热、虚、损4个阶段。从“态靶辨证”理论出发,糖尿病的每个阶段均可代表1种“态”,即郁态、热态、虚态、损态[4],4种“态”的糖尿病患者均可出现便秘症状,但因“态”之不同,便秘的病机和临床表现均不同。郁态以气滞为主,进而引起痰、湿、食、血等瘀滞不通,可见排气多而大便不下,腹胀欲便而便不爽,但无明显大便干燥,同时伴有情志不畅、脘腹痞满、胁肋胀痛等。热态是郁久化热,主要表现为胃、肠、肝胆的湿热、痰热、火热等,统称为中满内热,其中大便干燥者为热盛;大便黏腻,伴有便不尽感者为湿热盛;面赤,口干苦者为肝胆热盛;口干渴,喜凉饮,多食,口臭口黏者为胃热盛;舌红赤,甚则芒刺者为血热。此外,舌红、苔黄为热象,苔腻为湿象。虚态是热盛伤阴耗气所致,其中排便无力,伴乏力气短,舌淡胖,有齿痕者为脾气虚弱;大便干燥如球,伴手足心热,舌嫩少苔者为阴液亏虚;多日不排便而不觉,伴手足逆冷者为脾肾阳虚。损态是久病入络,影响肠腑之络,导致肠道功能损伤,可见便秘伴有腹部隐痛,舌紫暗或瘀斑,脉涩等。

3 从郁态、热态、虚态、损态辨治糖尿病合并便秘的靶方和靶药

3.1 郁态 糖尿病合并便秘的郁态可分为肝郁气滞和胃肠气滞两型。肝郁气滞型选用四逆散疏肝行气,四逆散出自《伤寒论》,由柴胡、白芍、枳实、甘草组成,具有调和肝脾、透邪解郁、疏肝理脾之功,方中枳实行气通腑,白芍柔肝缓急而通腑,可加虎杖、佛手、香橼等增强疏肝理气之功;或加用四磨汤,选用乌药、木香、沉香等以下气为用;或改白芍为赤芍,加郁金增强行气活血解郁之功。胃肠气滞型选用厚朴三物汤行气导滞,厚朴三物汤出自《金匮要略》,主治胃肠积滞,腑气不通,可加火麻仁润肠通腑;或加槟榔、莱菔子、大腹皮行肠道气滞。治疗便秘肝气不疏者,靶药为柴胡、乌药、佛手、香橼;便秘胃肠积滞者,靶药为火麻仁、瓜蒌子;便秘腹胀胃肠气滞者,靶药为枳实、厚朴、槟榔、莱菔子、大腹皮等,这些靶药均具有较强的行气通便之功。

3.2 热态 糖尿病合并便秘的热态可分为肺胃热盛、肝胃郁热、肠道湿热、痰热壅滞、血热5型。肺胃热盛型选用白虎汤清热[7],白虎汤由知母、生石膏组成,可加白茅根、芦根、生地黄等清肺胃之热以润肠腑。肝胃郁热型选用大柴胡汤[8],大柴胡汤由柴胡、黄芩、枳实、大黄等组成,方中大黄可生用以增强通腑之功,黄芩清肝胆湿热,又可加龙胆、炒栀子、茵陈、金钱草等增强清肝胆湿热之功,枳实行气,可配青皮行肝气、破肝气以通腑。肠道湿热型选用连朴饮,连朴饮由黄连、厚朴、半夏、石菖蒲、栀子、芦根等组成,具有清热化湿、理气和中的作用,又可加蚕沙、夜明砂、草果、豆蔻、白扁豆、薏苡仁等增强清热化湿之功。痰热壅滞型选用小陷胸汤[9],小陷胸汤由黄连、半夏、瓜蒌组成,可改全瓜蒌为瓜蒌子以增强化痰润肠通腑之功,或加赭石、青礞石以增强化痰开窍之力。血热型选用清营汤,清营汤由生地黄、玄参、金银花、连翘等组成,可加赤芍增强清热凉血之功。治疗靶药中,大黄、玄明粉、番泻叶可清胃、肠、肝胆等脏腑之热以泻火,决明子、芦荟清肝胆热,厚朴清湿热通腑,瓜蒌子清痰热,生地黄、玄参清血热。又有火麻仁性平,润燥而通腑,可用于各阶段的靶药。

3.3 虚态 糖尿病合并便秘的虚态有气虚、阳虚、阴虚的不同。气虚便秘选用枳术汤,枳术汤出自《金匮要略》,原方主治腹胀如盘者,具有健脾行气之功,临证运用的关键在于重用白术以通便,故白术亦为治疗气虚便秘的靶药。阳虚便秘选用济川煎,济川煎由肉苁蓉、怀牛膝、当归、枳壳、升麻、泽泻等组成,方中肉苁蓉温阳通便,当归性温,功擅活血补血,重用当归亦有通便之功,可加锁阳、巴戟天等增强温阳通腑之力,故肉苁蓉、锁阳、当归为治疗阳虚便秘的靶药。阴虚便秘选用增液汤或增液承气汤,方中重用玄参、生地黄、麦冬补肠道津液之亏虚,有增水行舟之意;又可加天冬、沙参等增强滋阴之功。阴虚便秘者多大便干结,可加玄明粉以软坚通腑,故玄参、生地黄、麦冬为治疗阴虚便秘的靶药。

3.4 损态 糖尿病合并便秘的损态以血瘀便秘为主,可选用王清任的血府逐瘀汤,血府逐瘀汤由当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、柴胡、赤芍、川芎、牛膝等组成,具有活血行气消瘀之功,故血瘀便秘者以桃仁、生地黄、当归为靶药,其中重用当归以养血通便。

4 糖尿病合并便秘靶药量效的关系

仝小林院士指出,“态靶辨证”是为了更精准地选方用药,更有利于临床辨治思路的系统化、条理化、清晰化。同时,仝小林院士提出“理法方药量”五字方针,指出在理法方药的基础上,药物用量亦不容忽视,相同中药的不同剂量可影响药效,故提出“有是症,用是量”的临床策略[10-11]。

本文重点介绍仝小林院士应用通便药物的常用剂量:厚朴,性偏温,功擅燥湿除满,小剂量(3～10 g)使用有化湿止泻消胀的作用,增加剂量(10～60 g)可以增加下气通腑之功。白术健脾益气,生用30～120 g可通便。当归养血活血,重用20～60 g可润肠通便。桃仁活血破瘀,用量增至15～30 g,通便力量逐渐增强,用于血瘀便秘。生地黄、玄参、麦冬功擅增液通便,临床中常用至60 g。肉苁蓉、锁阳为滋补肾阳之品,用量在20 g以上时通便力量增强,为治疗阳虚便秘的靶药,临床中常用至60 g。虎杖具有利湿退黄、清热解毒之功,入肝、胆经,用量在20 g以上时清肝胆湿热之功增强,而具有通便之功。赭石、青礞石有重镇消痰下气之功,用量在30 g以上时有清热通腑之功。白芍具有柔肝养肝缓急之功,临床中常用至20 g以上,常配伍甘草(取芍药甘草汤之意)使用,可解除肠道痉挛,达到通腑之功。果仁类药物均有通腑作用,包括郁李仁、苦杏仁、柏子仁、紫苏子等,且随着用药量增加,通腑作用增强。

5 讨论

糖尿病合并便秘的辨治与糖尿病患者郁、热、虚、损4种“态”密切相关。本文总结仝小林院士基于“态靶辨证”理论的糖尿病合并便秘临床论治策略,以及相应的靶方和靶药,同时介绍仝小林院士治疗便秘的常用药物的用量选择,为糖尿病合并便秘的临床治疗提供参考。由于中药的用药量还与药物产地、药物炮制方法、患者病情、体质量等因素相关,故不可一概而论,临床上应注意合理选择药物、配伍及用量。