浅谈相火的作用与救相汤在临床中的运用

刘树山,张淋玲,闫 宏

(内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院,内蒙古 鄂尔多斯 017010)

相火发于命门,寄居于肝、胆、心包、三焦等脏腑之中,是推动人体生命活动的源动力。相火不足,三焦气化失常,则无法发挥温煦、推动的作用。救相汤是陈士铎《辨证录》中记载的治疗阴痿的专方,专治肾虚惊怯、心包虚寒之阴痿。笔者在临证中常将本方用于治疗因相火不足、脾肾阳虚所致的多种疾病,往往可获满意疗效。现将相火的作用和笔者在临床中应用救相汤的经验简要介绍如下。

1 相火的作用

相火一词最早见于《素问·天元纪大论》,有“君火以明,相火以位”的记载。相火在君火的主持、操控下发挥作用,处于臣使地位,君火为神用,相火为体用、形用,形神俱存,协同为用,人体才能发挥正常功能。历代医家对相火均有论述,以金元时期医家的阐述为多。朱丹溪认为“天非此火不能生物,人非此火不能有生”,“彼五火之动皆中节,相火唯有裨补造化,以为生生不息之运用尔”,强调了相火对于维持生命正常活动的重要意义。然而朱丹溪亦认为相火具有正常和异常两重性质,相火妄动则必然导致病变。明清医家多认为相火为正火,而非邪火、贼火,与命门同源。张景岳认为“火本阳也,而阳之在上者,为阳中之阳,故曰君火,阳之在下者,为阴中之阳,故曰相火……则上为君火,故主于心,下为相火,故出于肾。”“相火当在命门,谓根熏在下,为枝叶之本。”君火、相火均为人体正火,相火是君火的基础,君火是相火的主宰[1]。赵献可认为三焦相火周流于五脏六腑之间而不息,相火推动元精上行化为脑髓,并且泌津液注于脉,营养五脏六腑。元神相火是生命之根,是脏腑功能动力之源头,帮助机体抵御病邪[2]。当代医家卢玉起认为:“人体能源的基础有二,一是相火,一是水谷精微。”[3]相火与水谷精微相互作用产生动力,一般称之为元气,相火为元气之根。故相火衰弱,阳不生,阴不长。相火根于肾阳,为诸火之源,相火升腾布化,温煦周身,形依其充,神赖此涵,形神合一,生命延续。

综上所述,历代医家关于相火的论述虽不统一,但总体认为相火有生理性与病理性之分,生理性相火源于肾之命门,且为两肾所主,熏蒸散布于经脉、络脉、脏腑等机体各个部位,为心所用,是机体升降运动的原始动力,具有温润内脏、推动脏腑功能活动的作用。因此,相火既是生命活动的生化源泉,也是脏腑生理活动的根本[4]。相火动而无静,是为妄动,其诱因多为情志过极、房室不节、饮食厚味等,相火妄动则为贼火,煎熬真阴,危害甚大。笔者结合自身多年临床经验,认为相火的本质是肾与命门之阳气,可通行全身,促进人体气化,保持人体生机,故而认为相火为正火之理论更为确切。

2 救相汤治疗乳腺结节的临床应用

救相汤由人参、巴戟天、肉桂、炒酸枣仁、远志、茯神、高良姜、附子、柏子仁、黄芪、当归、菟丝子组成,原方专治肾虚惊怯、心包虚寒之阴痿。陈士铎认为,心包之火即为相火,与命门之火相通,心包寒则命门不能独热,而温心包之相火即可达到温命门的目的。补益相火,一方面可使用温补心经的药物,另一方面,相火源于命门之火,温补命门肾阳的药物亦可补益相火。补益相火即补充机体源动力,调节升降运动,促进水谷精微吸收,从而形成生化有源的良性循环。纵观方中药物,附子归心、脾、肾经,上助心阳,中温脾阳,下补肾阳;巴戟天入肾,温而不热;肉桂为补相火之药,大热命门;菟丝子温肾;人参、高良姜均归脾经,可温补脾阳;黄芪、白术亦归脾经,可健脾益气;茯神、柏子仁、当归、酸枣仁均入心经,养心安神;远志通心肾。临证时抓住救相汤补益相火、温补脾肾的特点,可用于治疗证属脾肾阳虚的诸多疾病。

笔者从相火不足角度认识乳腺增生、乳腺结节,并应用救相汤治疗该病,取得确切疗效。乳腺增生、乳腺结节可归属中医“乳癖”范畴,通常与肝、胃、肾经及冲任二脉有密切联系。其病机为情志不遂,肝郁气滞,气血凝结乳络;或思虑伤脾,脾失健运,痰湿内生,气滞、痰凝、血瘀结聚;或因冲任失调,使气血瘀滞;或阳虚痰湿内结,经脉阻塞而导致乳房结块、疼痛等。笔者认为,乳癖的病机主要为机体阳气虚衰,加之寒痰邪气侵袭,阻闭乳络,发而成癖,从根本上应责之于命门相火虚衰,相火的温煦、蒸化作用是脾运化水湿的基础,即“命门盛衰即脾土盛衰……盖命门为脾土之父母”[5]。命门火衰则水湿停聚于内,湿浊困脾,影响脾之健运。因此,只有在脾肾互助互促的作用下,体内的水液才能正常进行新陈代谢,减少痰湿、瘀血等病理产物堆积。“脾衰由于肾火弱,不补肾火,则釜底无火,无以生长”[5],所以补脾需兼顾补肾,益火与补土应同时进行。另外,肾为一身阳气之根本,肾阳不足则命门相火虚衰,肝阳根于肾中真阴真阳,肝阳亦会不足,则肝气升发无力,形成气滞、痰凝、瘀血,故而补益相火、温补脾肾也可达到疏肝解郁的作用。

现代药理学研究表明,救相汤中多个药物对于乳腺增生、乳腺肿瘤等疾病具有一定治疗作用。如人参中分离出的人参皂苷有调节免疫、改善微循环、镇痛和抗炎的药理活性[6]。研究显示,人参皂苷Rd对乳腺增生的治疗作用可能与其增强体内抗氧化能力,调节Bcl-2与P53蛋白表达有关,可明显缓解乳腺增生伴随的疼痛症状[7]。巴戟天水提液通过阻滞细胞周期、抑制细胞生长活性、调节信号通路等对多种肿瘤细胞产生抑制作用[8]。肉桂酸衍生物在调控乳腺癌增殖、凋亡,血管生成,肿瘤微环境和肿瘤干细胞特性等方面发挥重要作用[9]。菟丝子总黄酮是菟丝子中的主要有效成分,不仅对雌雄动物的生殖内分泌活动有调节作用,还对免疫、心脑血管等多个系统具有药理作用[10]。研究发现,菟丝子总黄酮可能是通过促进下丘脑-垂体-性腺轴功能,达到增加雌激素水平和改善内分泌系统功能的目的[11]。酸枣仁具有镇静、抗焦虑、抗炎、增强免疫及抗肿瘤等药理作用,其有效成分中的皂苷及三萜化合物对于乳腺癌细胞有明显抑制作用[12-13]。高良姜中的高良姜素具有广泛的抗肿瘤活性,研究显示,不同浓度的高良姜素可抑制乳腺癌细胞增殖和迁移,同时可促进其凋亡[14]。附子中的多种生物碱成分在抗炎镇痛、抗肿瘤、调节心率、保护心肌等方面均有较好的效果[15],附子总生物碱能有效缓解乳腺癌小鼠的症状,并阻止肿瘤进展[16]。黄芪能有效抑制乳腺癌细胞增殖,诱导乳腺癌细胞凋亡,抑制乳腺癌细胞迁移和侵袭[17]。

3 验案举隅

患者,女,39岁,2020年9月2日初诊。主诉:双侧乳房胀痛3年。患者3年前因减肥节食出现双侧乳房胀痛,左侧明显,月经前后疼痛加重,甚则刺痛难忍、不能穿衣。行B超检查提示:左乳腺实性结节,BI-RADS分级3类(特征显像:左乳见多个低回声团,位于约3点方向,距乳头约32 mm处,约16 mm×13 mm,呈圆形,边界清晰)。现症见:右侧乳房触及一肿块,如蚕豆大小,光滑易移动,按之疼痛,经前双侧乳房胀痛,经量、色均正常,偶有痛经,白带清稀色黄,口苦,心慌,多梦,烦躁易怒,神疲乏力,腰膝酸软,下腹部冷痛,平素胃部喜暖怕凉,易胀痛不适,纳眠差,二便尚可,舌质淡,舌体胖大、边有齿痕,舌苔白腻,脉弦细,双侧尺脉沉细。西医诊断:乳腺结节,BI-RADS分级3类。中医诊断:乳癖,脾肾阳虚、肝郁痰凝证。治法:补益相火,温补脾肾,疏肝理气,化痰散结。处方:黄芪、当归、牡蛎(先煎)各20 g,附片(先煎)、红参片、炒酸枣仁、茯神、柏子仁、远志、菟丝子、巴戟天、川楝子、郁李仁、泽泻、白术各10 g,高良姜、肉桂各5 g。7剂,每日1剂,水煎,早晚2次分服,经期停药。

2020年9月17日二诊:患者服前方后月经来潮,经期停药未服,诉经前及经期乳房胀痛较治疗前明显减轻,触摸肿块较治疗前缩小,压痛轻,烦躁易怒、多梦、腰膝酸软及下腹部冷痛较治疗前稍改善,因天气转凉胃部胀满不适,食欲不佳,眠可,二便尚可,舌质淡,舌体胖大、边有齿痕,舌苔白腻,脉弦细,双侧尺脉沉细。予上方加鸡内金10 g。7剂,煎服法同前。

2020年9月25日三诊:患者左侧乳房胀痛消失,肿块未触及,无压痛,饮食增加,精神状态较前明显好转,腰膝酸软及小腹部冷痛已不明显,纳寐及二便可,舌质淡,舌体胖大、边有齿痕,舌苔白腻,脉弦细,双侧尺脉较前有力。效不更方,继续服用二诊方30剂,煎服法同前。

服药结束后3个月后随访,患者乳房肿块基本消失,触之已不明显,按之无疼痛。复查B超提示:左乳腺实性结节,BI-RADS分级3类(特征显像:左乳见多个低回声团,位于约3点方向,距乳头约30 mm处,大小约5 mm×6 mm,呈圆形,边界清晰)。

按语:本案患者为育龄期女性,饮食不节损伤脾胃功能,导致水谷精微吸纳受阻,升降失常。患者工作繁忙,家庭琐事繁多,久而肝气郁滞,导致气机不畅,相火衰微,生化、温煦功能失调,出现腰膝酸软、小腹部冷痛、胃部不适等症状,加之情志失调,导致肝失疏泄,脾失运化,痰湿蕴结,则出现乳房胀痛、乳腺结节。综合舌脉象,辨为脾肾阳虚、肝郁痰凝证,治法为温补脾肾、疏肝理气、化痰祛湿,处方予救相汤合五苓散加减,方中附子温补肾阳,且走而不守,可引诸药入肾;巴戟天温而不热,补火而不烁水;肉桂为补相火之药,大热命门,则肾内阴寒自散;菟丝子温补肾阳;红参、高良姜温补脾阳;黄芪、白术健脾益气;茯神宁心安神利水;柏子仁、酸枣仁养心安神;当归养血活血,行滞止痛;远志定神益智,乃通心肾之妙药;茯神、白术、泽泻、肉桂合用取五苓散之意,温阳健脾渗湿。此外,加牡蛎以软坚散结化痰;川楝子疏肝行气止痛,郁李仁味酸,既可缓肝急,又可活血利水。二诊患者胃脘不适,食欲差,加鸡内金健运脾胃。诸药合用,共奏补益相火、温补脾肾、疏肝理气、化痰祛湿之功。