基于文献研究解读腧穴的发生与特性※

苏 妆,鞠宝兆

(辽宁中医药大学,辽宁 沈阳 110847)

腧穴疗法在中医临床疾病诊疗、防病保健方面发挥着重要作用。《黄帝内经》的腧穴理论内容详尽,流派众多,堪称古代针灸学的“第1次大总结”,相关条文主要见于《灵枢》“九针十二原”“本输”“邪气脏腑病形”“寿夭刚柔”“官针”“终始”“经脉”“经筋”“骨度”“背腧”,以及《素问》“血气形志”“咳论”“举痛论”“刺腰痛论”“骨空论”等篇目中。本文试从腧穴的数目、名称(别名、古名)、定位、临床应用、针刺禁忌等方面,考察《黄帝内经》中的腧穴理论,探讨腧穴的发生与特性,以期为腧穴理论及应用研究提供参考。

1 《黄帝内经》腧穴理论通考

1.1 数目考 现行《腧穴名称与定位(GB/T 12346-2006)》记载十四经穴362个,经外奇穴46个。经文献梳理和考证,《黄帝内经》载穴174个,其中包括27个单穴和147个双穴。就腧穴名称而言,书中包括有名之穴148个,有名又有定位之穴101个,余者多仅以部位论穴,并未言及穴名,涉及穴位别名、古名30多个;就腧穴位置而言,有阐述说明者合计127个穴位,其中86个穴位分布在四肢部,22个穴位分布在胸腹背腰部,其余19个穴位分布于头项部;就腧穴归经而言,以经统穴者126个,其中87个四肢部腧穴、26个头项部腧穴和13个躯干部腧穴,分属于人体十四经脉[1]。

1.2 穴名考

(1)腧穴命名 《黄帝内经》记录有名之穴148个,此外涉及腧穴古名、别名30余个,如“客主人(上关)”“多所闻(听宫)”“曲牙(颊车)”“髓空(大迎)”等。《千金翼方·针灸下》曰:“凡诸孔穴,名不徒设,皆有深意。”如上关穴,“上”与“下”对言;“关”,《说文解字》载:“以木横持门户也。”《后汉书·卷五十九·张衡列传》言“施关发机”“经天验道”,此处的“关”意指关键、机棙之处。盖因上关穴位于下颌关节,乃下颌运动的机关。《黄帝内经》又称上关穴为“客主人”,《礼记·效特牲》曰:“天子无客礼,莫敢为主焉。”天子巡游所至之处,虽在客情,犹主人之到来。穴居下关之上,内通元神之府,不宜刺灸,犹似君主不可冒犯也,故谓之“客主人”。又如人中穴。天气通于肺,肺开窍于鼻;地气通于脾胃,开窍于口。人中穴当口之上、鼻之下,盖人居于天地之间,故名人中。古人对于腧穴的命名,或取意地理天象,或参详社会人文,或源于生活感悟,由以上两穴可管窥一斑。古今穴名蕴意丰富,承载着中国古代文明及中医发生发展的宝贵印记。

(2)腧穴蕴意 《黄帝内经》成书时期,穴位名称众多,如“节”“骨空”“气穴”“气府”“脉气所发”“俞”“输”“腧”等。《灵枢·海论》言:“夫十二经脉者,内属于腑脏,外络于肢节。”段玉裁注曰:“节,竹约也。”本义竹节,这里引申为人体骨节。“骨空”乃《素问·骨空论》之篇名,顾名思义,骨节空隙。高士宗《素问直解》注:“骨空,周身骨节之穴孔也。”“肢节”“骨空”反映出腧穴在人体分布的位置特点,即肢体、骨节、分肉之间[2]。“气穴”“气府”同为篇名。《素问经注节解·气穴论》曰:“气穴者,谓周身三百六十五穴,为气脉通流之处,可以按穴而针灸,故云气穴也。”张志聪《黄帝内经素问集注》曰:“穴乃气之所注,故曰气穴。”“气穴”“气府”在穴、府的静态环境中注入了“气”的特性,表明腧穴具有动态性特点,提示腧穴时刻存在气血运行变化。命名为“俞”“输”“腧”,意在强调腧穴在人体的气血转输出入,即所谓“神气之所游行出入也”。“脉气所发”首载于《素问·气府论》。张志聪注曰:“脉气者,水谷之精气,而行于经脉中也。”“脉者,血气之府,穴者,脉气所发。”古代医家已认识到体表腧穴与经脉气血,乃至脏腑官窍之间存在内通外联、贯穿上下的关系,并在实践中验证了脏腑-经脉-腧穴的相关性,如《灵枢·九针十二原》谓:“十二原出于四关,四关主治五脏。五脏有疾,当取之十二原。”《灵枢·终始》曰:“病在上者下取之,病在下者高取之,病在头者取之足,病在腰者取之腘。”此外,疾病也会出现“随脉以上”或“随脉以下”的移徙现象等。

探究穴位名称纷纭杂沓之缘由,笔者认为,从不同的历史维度看待腧穴,或从不同的视角认识腧穴,或观察者本身存在的个体差异性,都会影响人们对腧穴蕴意、内涵的理解与判断。着眼于《黄帝内经》的穴名,考察穴位古名别名、文字文化、时代背景,追本溯源,有助于深刻发掘腧穴的蕴意。透过这些称谓拨云见日,得知古代医家在这种由“点”到“线”,“点”“线”关系的反复实践与认识中,最终完成腧穴理论由“穴”→“气穴”→“经穴”的发展演变。

1.3 部位考 《黄帝内经》中有许多关于腧穴部位的记载,详细记述了骨度、标志、揣按、感应等腧穴的定位方法。《素问·阴阳应象大论》记载:“气穴所发,各有处名。”足见当时已非常注重对“气穴”的命名和部位厘定。在“气穴”“气府”等腧穴概念尚未形成之前,古人的针灸部位较为宽泛,有刺大经者,有刺小络者,有刺分肉者,有刺筋骨者……脉之现者、肉之陷者,皆可为穴。故《灵枢·官针》曰:“凡刺有九,以应九变。”临证若不善其用,不得其法,则“病弗能移”,有甚者“如刀剑之可以杀人”,当引以为戒。如《素问·诊要经终论》载:“凡刺胸腹者,必避五脏。中心者环死,中脾者五日死,中肾者七日死,中肺者五日死。”《素问·刺禁论》云:“刺头中脑户,入脑立死。”由此可见,当时人们对腧穴的部位及相关解剖学知识已有深刻的认识。腧穴的形态多样,结构立体,临床施治有刺深、刺浅的不同,具体使用时应该结合患者的个体差异、腧穴所在的位置及其临床病证特点,揣摩、掐按,以痛为腧,兼顾安全。

1.4 主治考 《黄帝内经》成书时期,腧穴疗法应用较广,对当代中医各科病证穴位处方规律及临床实践经验均有较高的参考价值。腧穴与脏腑经络有着密不可分的联系,其主治效用集中体现在“诊”“疗”两个方面。一方面,脏腑病变可通过经络由内而外地反映体内病态信息,帮助临床医师准确判断病情;另一方面,刺激腧穴,可调理脏腑经络气血,从而防治疾病。

(2)经脉病 如《灵枢·口问》言:“寒气客于胃,厥逆从下上散……补足太阴、阳明。”《灵枢·五邪》载:“邪在肝,则两胁中痛,寒中,恶血在内,行善掣……取血脉以散恶血,取耳间青脉(瘈脉),以去其掣。”

(3)脏腑病 如《灵枢·厥病》载:“肺心痛也,取之鱼际,太渊。”《灵枢·邪气脏腑病形》载:“胃病者……食饮不下,取之三里也。”《灵枢·四时气》言:“腹中常鸣,气上冲胸,喘不能久立,邪在大肠,刺肓之原(气海),巨虚上廉(上巨虚),三里。”

(4)其他病证 涉及内外妇儿临床各科,包括风证,热证,水病,头项、腰腹等躯体疼痛类疾病,齿痛、耳聋、失明/音等五官类疾病,以及下血、痈疽、外伤、神志病证40余种[3]。

综上所述,腧穴的治疗作用首先表现为“腧穴所在,主治所在”,用于调整其局部病证。其次,表现为远道作用,尤其是经穴,“经络所通,主治所及”。此外,个别腧穴具有某些主治特性,如《素问》中提到的“热俞”“水俞”“寒热俞”等,说明《黄帝内经》成书时期,古代医家已认识到腧穴与特定性质疾病的相关性。《黄帝内经》以后,历代医家都十分重视腧穴的主治及应用。《针灸甲乙经》《太平圣惠方》《铜人腧穴针灸图经》《针灸聚英》《针灸大成》《类经图翼》等古籍均对腧穴的主治规律做过归纳和总结,经历了由简至繁、由博返约的过程[4]。

2 从《黄帝内经》看穴位特性

穴位的发现比经络更早。古代医家发现当外邪侵袭人体时,会造成人体内部功能不协调,反映在体表就是出现一些疼痛、酸胀的点,而按揉刺激疾病反应点对病证的改善有很大的帮助。疾病反应点的位置被记录下来,逐渐形成了穴位。经由“认识-实践-再认识”,穴位历经“气穴”,逐渐向更加系统成熟的“经穴”演变,历代医家对穴位特性的认识与理解也逐渐深化。

2.1 腧穴的“结构性” 腧穴是有别于人体五脏六腑、组织官窍、四肢百骸的特殊部位。《灵枢·九针十二原》曰:“所言节者,神气之所游行出入也,非皮肉筋骨也。”说明腧穴是人体具备特殊功能和作用的特殊结构。腧穴的组织结构特殊性体现在:①腧穴不同于有形的脏腑组织器官,是脏腑经络通达于外,与自然环境交换的门户和途径。②腧穴不仅是人体内外联系的通路,同时也是人体内外物质能量信息联系的通路或途径。③腧穴可被感知、验证与检测。与非经非穴部位不同,病理状态下的腧穴,局部常有压痛、脱屑、条索、结节等病理表现。此外,腧穴还具有明显的电学与光学特性[5]。范郁山等[6]认为穴位是结构和功能的统一体,针刺穴位类似一种经络能量共振转输过程,针刺的方向、速度,施术的力度、频率等都可能影响能量的传递,进而影响针刺效应。

2.2 腧穴的“循经性” 众所周知,腧穴与经络存在非常紧密的联系,腧穴从属于经络,类似于点和线之间的关系,腧穴是点,经络是线。腧穴经过刺激后会出现循经感传现象,表现为腧穴所属经脉循行路线出现麻、痒、热、痛、抽搐、蚁行等感觉,一些对经络特别敏感的人还会出现循经性皮肤病等表现[7]。诚如《灵枢·邪气脏腑病形》所言:“中气穴,则针游于巷。”相关研究表明,这种循经感传现象真实存在,其发生率为12%～24%[8]。腧穴的“循经性”主要表现为腧穴与经络的属络关系、传导反应关系及调节平衡关系等。概言之,腧穴-经络-脏腑相关。《素问·痹论》载:“五脏有俞,六腑有合,循脉之分,各有所发,各随其治,则病瘳也。”《灵枢·九针十二原》云:“五脏有疾者,应出十二原……明知其原,睹其应,而知五脏之害矣。”卢梦叶等[9]通过古今文献、现代实验研究与临床研究展开论证,阐释经脉“内连脏腑,外络肢节”理论,腧穴疗法依靠经脉的传导,起到调理脏腑功能的作用。现代医学研究表明,这种循经感传现象或与神经冲动传导相关,并提出“经络-大脑皮层-内脏相关”等假说[10]。总之,腧穴不是孤立的,或在经,或不在经者,必为络之所聚。针刺、艾灸等中医外治法取效的关键都是刺激穴位。在刺激穴位时出现的各种“得气”反应或“气至”现象,实为经络发挥传导感应的体现。

2.3 腧穴的“立体性” 《黄帝内经》认为,穴位往往不局限于一个固定的点,而是在“节”“骨空”“髓空”“谿谷”“气府”之中。腧穴除了具有体表的定位关系外,或许存在立体层次关系。故有刺皮、刺脉、刺肉、刺筋、刺骨之分。《灵枢·官针》总结道:“凡刺有九,以应九变。”《针经摘英集·治病直刺诀》载:“其病并依穴针灸,或有不愈者何?答曰:一则不中穴;二则虽中穴,刺之不及其分;三则虽及其分,气不至出针;四则虽气至,不明补泻故。”通过现代科学技术手段和仪器检测,人们对于腧穴结构的认识越来越深化,腧穴大体是包含皮肤、肌肉、淋巴、血管、神经等在内的三维立体结构[11]。由此可见,针灸效应的产生,主要取决于“穴”和“术”两方面。从穴位方面来看,取穴准确与否固然重要,若“刺之不及其分”,也会影响临床疗效。在不同的刺激条件下,腧穴或可表现为局部、远端、全身等不同效应,因而针具和手法也会明显影响疗效。刺穴(按穴针刺)与刺部(按部针刺)各有其适用范围,临床相互补充,无法相互取代。未来腧穴的发展,可能着眼于同一穴位不同层次、不同针刺方向的不同作用及其与疗效间的关系,精确的针刺方向的研究将越来越受到重视。

2.4 腧穴的“动态性” 腧穴内有脏腑经络之气通行,处于动态变化之中,正如前文所述,腧穴与脏腑官窍内通外联。故当机体脏腑发生病变时,病理信息会反应在相关的穴位上,表现为“压痛”“快然”“坚痛”等。反过来,刺激这些病理反应点,可疏通经脉、调和气血。《备急千金要方·灸例》载:“凡孔穴在身,皆是脏腑、荣卫、血脉流通,表里往来,各有所主,临时救难,必在审详……有阿是之法,言人有病痛,即令捏其上,若里当其处,不问孔穴,即得便快成(或)痛处,即云阿是,灸刺皆验,故曰阿是穴也。”孙思邈创用的阿是穴,源于《黄帝内经》中的“以痛为腧”,因其常以压痛、硬结、条索等病理反应点作为取穴依据,故有“压痛点”“天应穴”等别称,说明腧穴在某种意义上是疾病的反应点,具有“病理性”特征。腧穴的这种“病理性”表现存在许多不确定性,如不确定的反应部位、反应个体和反应表现,以及刺激后可能产生的不确定调整作用等。故有人称此类腧穴为“不定穴”,究其缘由,不外乎穴与穴之间的相对特异性和人与人之间的个体差异性。陈日新等[12]认为病理状态下,腧穴具有动态化、个体化、敏化等特点,临床施用要抓住腧穴敏化的特点,循按、揣摩具有“敏态”的穴位,更容易“火足气到”,提高疗效。付勇等[13]整理文献发现,古代医家对腧穴的认识是比较宏观的,选取腧穴,不可仅限于某个固定部位,更要注重穴位的状态和属性,“以痛为腧”“按之快然”之处更容易激发针感,达到“刺之要,气至而有效”的目的。诚如《灵枢·刺节真邪》言:“用针者,必先察其经络之实虚,切而循之,按而弹之,视其应动者,乃后取之而下之。”正因注重腧穴的“病理反应性”“相对特异性”“个体差异性”,古代医家在取穴过程中尤其强调爪、切、按、压等“揣穴”方法的运用,以探查最佳的“砭灸处”,提高疗效。

3 小结

《黄帝内经》载穴173个,其中123个穴位有明确定位,125个穴位有明确归经,记录适应证40余种,涉及针灸方百余首,四大类取穴方法,临证可灵活选用。刺灸宜忌当多因制宜,综合考量。对于腧穴与脏腑经脉相关性,已有较为深刻的理解和认识。腧穴框架初具雏形,腧穴理论基本形成。研究提示:生理状态下,腧穴对于全身气血具有输注出入的特性;对于人体结构具有内通外联的特性;病理状态下,由于腧穴的相对特异性及患者的个体差异性,表现出不同的病理性。临床实践中要善于抓住这种病理性,更精准地揣定穴位,针对性刺激病理反应点,以提高疗效。