中西医结合治疗肛周坏死性筋膜炎验案

梁文瑶,赵志强

(1.河北北方学院,河北 张家口 0750002.河北省石家庄市中医院,河北 石家庄 050051)

肛周坏死性筋膜炎是一种发生于肛周、会阴部的严重软组织感染性疾病,由多种细菌协同作用造成皮肤及软组织化脓性坏死。肛周坏死性筋膜炎的发病率较低,但死亡率较高[1]。近年来,随着临床诊疗技术的提高,肛周坏死性筋膜炎的死亡率得到控制,但仍存在治疗周期长、感染不易控制、并发症多等问题。临床治疗本病应尽快控制感染范围,抑制或避免并发症的发生发展,促进伤口愈合,以进一步降低死亡率。本文介绍采用手术联合中医内、外治法治疗肛周坏死性筋膜炎验案1则,旨在为临床治疗肛周坏死性筋膜炎提供参考。

1 病案介绍

1.1 入院情况 患者,男,52岁,因“肛周及会阴部肿痛5 d”于2019年9月在石家庄市中医院肛肠三科入院治疗。患者入院5 d前无明显诱因出现肛门肿痛,就诊于当地医院,予药物抗炎等治疗,效果不明显,局部肿痛逐渐加重并向会阴部及阴囊扩散,导致二便不畅,肛周肿胀疼痛逐渐加重,遂至我院接受治疗。入院症见:肛门周围及阴囊根部肿胀疼痛剧烈,患处皮肤未见变色、坏死,大便未解,小便有不尽感,舌质红,苔黄腻,脉弦数。查体:体温36.6℃,脉搏128次/分,呼吸21次/分,血压155/101 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa);阴囊肿胀增大,直径约10 cm,肛周饱满色暗,6～12点肿胀(胸膝位),少许皮肤破损,肿物质硬,触痛(＋＋),触之无捻发音及握雪感,因患者疼痛剧烈,未查镜检及肛内指诊。西医诊断:肛周坏死性筋膜炎;高血压病。中医诊断:肛疽,热毒炽盛证。术前检查提示存在炎症、肝功能异常、低蛋白血症、低钾血症。

1.2 首次清创及术后中西医结合治疗 入院1 h行急诊手术,患者取截石位,全麻成功后,行坏死性筋膜炎清创术。常规消毒铺巾后分别于3、6、9、12点沿肛缘做切口,扩创排出灰黄色臭秽脓液约200 m L,分离脓腔纤维隔并清除坏死组织,使引流通畅。阴囊肿胀处间隔约5 cm做10余个小切口,切口间用浮线引流,钝性分离切口之间的皮下肿胀组织。结扎活动出血点,用胶原蛋白海绵压迫止血,查无活动出血后,用过氧化氢溶液及0.9%氯化钠注射液冲洗创面,予消炎止痛栓入肛,凡士林纱条填塞伤口,无菌敷料加压固定。手术顺利,出血约800 m L。术后先后给予莫西沙星、美罗培南、亚胺培南西司他丁、去甲万古霉素、氟康唑、血必净注射液联合治疗混合感染,法莫替丁预防应激性溃疡,白眉蛇毒血凝酶预防术后出血,七叶皂苷钠减轻局部水肿,人血白蛋白纠正低蛋白血症并配合补液、补钾、营养支持及对症治疗。每日常规消毒后予紫归解毒膏、消炎止痛栓换药2次,并予清热解毒、消肿止痛中药口服。方药组成:麦冬20 g,党参片20 g,清半夏15 g,当归15 g,木香15 g,茯苓15 g,泽泻15 g,红芪10 g,白术15 g,知母15 g,生地黄15 g,连翘10 g,玄参30 g,甘草片10 g,金银花30 g。3剂,每日1剂,水煎取汁200 m L,早晚分服。术后3 d,伤口肉芽新鲜,生长良好,表面有少量分泌物,引流通畅,患者间断发热,体温最高达37.8℃,遂在前方基础上易红芪为黄芪30 g,3剂,煎服法同前。

1.3 再次清创及调整中医治疗方案 首次清创术后5 d,患者出现左侧睾丸及精索饱满,张力较高,手术伤口肉芽稍晦暗,生长尚可,午后发热。查盆腔CT示:双侧阴囊周围、腹股沟及左侧臀部皮下见不规则气体密度影。当日在利多卡因局部浸润麻醉下行二次清创术。局部麻醉成功后切开阴囊左侧精索及睾丸上皮肤,钝性分离肿胀组织,可见较多清稀液体溢出,仔细探查并分离脓隔,对口浮线引流,查无活动出血后,用过氧化氢溶液冲洗并以银翘三黄膏纱条嵌入创面。术后在前方基础上加用银柴胡15 g,胡黄连15 g,青蒿15 g(后下),醋鳖甲10 g(先煎),川芎10 g,桃仁10 g,以透热养阴、活血消肿,余治疗方案同前。二次清创术后13 d,患者生命体征稳定,病情好转出院。

2 诊治体会

2.1 早期诊断与手术时机 早期诊断并及时采取清创手术是治疗肛周坏死性筋膜炎的关键。张伟华等[2]研究表明,在肛周坏死性筋膜炎发病24 h内进行手术治疗的效果更好,可阻止病变进一步蔓延,减轻机体全身症状。由于本病早期症状类似肛周脓肿,易被误诊。本案患者在发病第5日才明确诊断,错失最佳手术时机,提示在临床诊治时应提高警惕性,避免误诊误治,确诊后应及时采取清创手术,必要时可进行多次清创术,直到感染被完全控制。

2.2 加强围手术期综合治疗 综合治疗是成功治疗肛周坏死性筋膜炎的关键。本案中,针对患者具体病情,给予积极抗感染、补液、纠正电解质及酸碱平衡、补充白蛋白、止血、输血及补充凝血因子、预防应激性溃疡、消肿、止痛、加强营养支持、冲洗换药等综合治疗,其中抗感染是综合治疗的核心。此外,肛周坏死性筋膜炎病程较长,机体长期处于高消耗、高代谢状态,因此应积极采取支持疗法及其他辅助治疗。

2.3 重视中医药在围手术期的应用

(1)中医对本病的认识 肛周坏死性筋膜炎属中医“肛疽”“肛痈”“脱囊”等范畴。中医认为本病多因湿热下注、瘀毒阻络、热生肉腐而成痈疽,因其发病迅速且病情凶险,易造成走黄而危及生命,临证以清热解毒、消肿止痛、益气养阴、补血活血、透脓托毒为主要治法,急性期以中西医结合治疗为主,恢复期常因正气耗伤、瘀血阻络,且余邪未尽,以中药辨证施治为主。

(2)重视外用制剂 经手术清创后,肛周局部筋脉已伤,气血瘀滞,失于濡养而余邪未尽,创面处于热、湿、瘀的病理状态,局部外用药物可使创面保持湿润,加速坏死组织的脱落,达到促进伤口愈合的目的。消炎止痛栓、紫归解毒膏、银翘三黄膏均为我院院内制剂,其中消炎止痛栓具有清热解毒、凉血止痛、活血消肿的功效,紫归解毒膏可清热解毒、活血止痛、生肌促愈,能促进人粪污染创面修复,银翘三黄膏具有清热解毒、消肿止痛、凉血化瘀等功效,可提高局部抗感染能力,改善创面血液循环,加速新陈代谢。以上药物具有起效迅速、作用时间长、应用便捷的特点,临床疗效显著,可有效避免或缓解术后并发症,提高患者依从性。

(3)辨证分期,治病求本 本案患者证属热毒炽盛,故以清热凉血、解毒排脓为主要治法拟方。方中金银花、连翘清热解毒,为君药,金银花功擅透达祛邪、清解血毒,为治一切内痈、外痈之要药,可增强机体免疫力,有护肝、抗炎、解热等药理活性[3];连翘清热解毒、消肿散结、疏散风热,为“疮家圣药”,与金银花配伍可增强解热、抗菌、抗炎作用[4]。由于手术过程耗气伤血,加之湿热邪毒耗气伤津,故以知母、生地黄、玄参为臣,清热凉血、养阴生津,知母性味苦寒而不燥,可清热润燥滑肠,避免术后便秘;生地黄、玄参配伍可清热养阴生津,对于术后热盛津亏、阴虚内热者均适用[5]。麦冬、党参、当归同用以益气补血养阴,红芪与黄芪功效相似,常代替黄芪使用,有抗氧化、抗炎、抗感染等药理作用[6]。白术、茯苓益气健脾,泽泻、清半夏与白术、茯苓相配,共为使药,以达祛湿之功,佐木香可行气止痛。术后3 d,因患者气血耗伤、余邪未尽,午后微热,创面有少量分泌物,故易红芪为黄芪,《神农本草经》称黄芪“主痈疽,久败疮,排脓止痛”,意在益气托毒排脓。黄芪的有效成分有提高机体免疫力、抗感染、促进伤口愈合等作用,可治疗术后创口感染、创面难愈、溃口难收等病证[7]。二次清创术后,患者气阴耗伤明显,阴不制阳,实邪未尽,故见午后发热,遂加用银柴胡、胡黄连、青蒿、醋鳖甲清虚热,银柴胡退热而不苦泄,为清虚热的要药,《本经逢原》言其“不独清热,兼能凉血”,胡黄连清湿热、除骨蒸,《本草经疏》言其“一切湿热、邪热,阴分伏热所生诸病,莫不消除”,二者合用,使湿热、虚热皆去。青蒿、醋鳖甲养阴退热,可透邪外出。现代药理学研究表明,青蒿有抑菌、消炎、降温等作用[8];鳖甲有抗纤维化、增加血浆蛋白、提高机体免疫力等作用[9]。《医门法律》言“血瘀则荣虚,荣虚则发热”,故又少佐川芎桃仁活血养血、行气止痛,有祛瘀生新之意,从而促进创面愈合。本病前期、后期均可见发热症状,临床治疗应辨别虚实主次,充分发挥中医辨证论治优势,切忌见“热”清热。

3 小结

肛周坏死性筋膜炎的早期诊断和治疗是降低死亡率的关键[1],临床上医师应加强鉴别诊断,避免在临床实践中出现误诊误治。中医在本病的诊治中展现出独特优势,相关研究表明,在肛周坏死性筋膜炎围手术期应用中药治疗能够改善患者临床症状,促进术后康复,临床疗效优于常规西药[10],因此在临床实践中,应加强对中西医结合疗法在治疗肛周坏死性筋膜炎中的应用。