孙一奎治疗鼓胀特色探微※

吴 彦,段金月,常永龙,南淑玲,蔡荣林,李金晓,尹仁武

(安徽中医药大学,安徽 合肥 230038)

鼓胀是以腹胀如鼓、皮色苍黄,甚则脉络暴露为主要特征的一类病证,又名“鼓”“血鼓”“蛊”等[1]。“鼓胀”一词首见于《黄帝内经》,《素问·腹中论》言:“有病心腹满,旦食则不能暮食……名为鼓胀。”东汉·张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中详细描述肝水、脾水、肾水的异同,三者均有腹胀特征,而肝水“不能自转侧,胁下腹痛”,脾水“四肢苦重……小便难”,肾水“脐肿腰痛……面反瘦”。隋·巢元方在《诸病源候论·水症候》中提出,水症为肠腑失司所致,经络痞涩、水气蕴结,故出现膨膨胀满之症,又在《诸病源候论·蛊毒病诸候》中首次提出寄生虫导致鼓胀的发病机制。宋·杨士瀛在《仁斋直指方论·胀满》中将鼓胀分为谷胀、气胀、血胀、水胀、虫蛊5类。元·朱丹溪创“补、宽、行、清、化、消、温、疏”八法以治鼓胀。

孙一奎,字文垣,号东宿,安徽休宁人,明代著名新安医家,汪机再传弟子。孙一奎所著《赤水玄珠全集》(《赤水玄珠》《医旨绪余》《孙文垣医案》)集中体现了孙一奎的医学思想及临证经验。孙一奎通过汲取前人诊疗鼓胀经验,并结合自身临床实际,在其著作中对鼓胀论述颇多。笔者通过整理、归纳孙一奎著作中的相关论述、医案,从而探析孙一奎治疗鼓胀特色,以期为临床防治鼓胀提供思路。

1 理从病机,虚寒为主

关于鼓胀的病因病机,《黄帝内经》《脉经》等著作均有相关论述。《素问·阴阳应象大论》云:“浊气在上,则生胀”,即清浊相干而为胀。《素问·至真要大论》云“诸湿肿满,皆属于脾……诸腹胀大,皆属于热”,提示胀满的病位在脾,脾虚失运,水湿内停;或热邪深入肠腑,金热克木,肝气郁滞,气机升降失常,血行无力而致郁热、水湿、瘀血停于腹,发为鼓胀。《脉经·胃足阳明经病证第六》曰“胃中寒则胀满”,胃腑虚寒,湿从寒化,发为鼓胀。孙一奎在继承中医经典的基础上,提出鼓胀之疾起于下元虚寒[2]。《赤水玄珠·鼓胀说》云:“小便之不利,由下焦原气虚寒,以致湿气壅遏于肤里膜外之间,不得发越,势必肿满。”[3]下元虚寒,即肾阳虚衰,开阖失司,气化不利,脾阳失助,水湿内聚,则小便不利,腹大胀满。

2 法随证立,重在温补

古人又称鼓胀为“气虚胀满”,是以气机不利,升降失宜,湿浊内聚而成鼓胀。若长期使用利水剂泻之则大伤元气。元气虚衰,不能转运,清浊相干则胀满、小便不利。孙一奎提出命门位处两肾之间,为两肾间动气,是人体生命活动的原动力[4]。孙一奎将胃与釜甑类比,谓“夫人之胃,如釜甑然,釜底火旺,则热气熏蒸,甑炊易熟”,治疗则以温补下元为大法。下元火旺则湿气蒸发,胃腑温煦,水谷易化,胀满自除。孙一奎首创壮元汤治疗鼓胀,全方以人参、白术为重,益气健脾,茯苓利水渗湿,补骨脂补肾壮阳,陈皮、砂仁行气燥湿除满,桂心、附子、干姜温补下元。诸药共奏益气温阳、行气除满之效[5]。此外,孙一奎在临证时常配伍利尿剂与补中剂,如五苓散、胃苓汤,或加木通、车前子之类。《素问·五常政大论》曰:“根于中者,命曰神机,神去则机息。”孙一奎认为“脉”字从肉、从永,有脉脉不断,长永之道的意思。脉者为天地之元气。孙一奎不拘泥于以寸部之阳候头痛,以尺部诊大小二便,深研“前以候前,后以候后……少腹腰股膝胫足中事也”之理,立证候推移指法。《医旨绪余·证候推移指法》指出:“右关……内而不外,腹有蛊也”“右尺,推而上之,上而不下,小腹胀也……外而不内,小便秘也。”[6]

《孙文垣医案》记载:“吴鹤洲先生太夫人,年八十六,素有痰火,大便一日三四行,一夜两起,肠鸣,脐腹鼓胀,脉三四至一止,或七八至一止,诸医不知温补,妄以平胃散加黄连、山楂、白芍一切苦寒之剂投之,克伐太过,因致腹疼。顾不咎其误,但谓年高而脉歇,至是为凶兆,辞去不治。逆予诊之……脉缓而止曰结,数而止曰促。今结脉非凶脉也,由寒湿之痰凝滞所致……两尺迢迢有神,寿征也,即百年犹未艾。”[7]孙一奎细察其脉缓而止为结脉,非凶脉;两尺迢迢有神,为寿征。方以补骨脂、白术为君,温补下元;杜仲为臣,温肾助阳;茯苓、泽泻、陈皮、甘草为佐,益气升清;肉豆蔻、益智仁为使,涩肠止泻。后减肉豆蔻,加炮姜,泄止而安。本案中孙一奎细心揣摩,察前医所未察;脉诊玄妙,非一言以蔽之。孙一奎凭脉言病机、推预后,寒湿痰凝致结脉,故脉诊为应用温补之关键所在,法应温补下元,火旺土生则无恙[8]。孙一奎善用白术、补骨脂之品温补培元,固护脾胃[9]。

3 内外结合

3.1 内治法 孙一奎在《赤水玄珠》中将鼓胀分为气胀、寒胀、热胀、血胀、虫蛊证并附方数则,如气胀用平肝饮子、紫苏饮子、调中顺气丸;寒胀取大正气汤、大半夏汤、沉香降气汤;热胀施中满分消丸、沉香交泰丸;血胀取人参芎归汤、鸡屎醴散;虫蛊则用紫金丹、积块丸等[3]。《灵枢·九针十二原》云“胀取三阳”,孙一奎认为三阳为足太阳膀胱经,足太阳膀胱经络肾,与肾脏联系密切。孙一奎在治疗鼓胀时多用归膀胱经的药物,如麻黄、防风、泽泻等。

《孙文垣医案》中记载“蛊胀”案1则,患儿年十四,蛊胀大如覆箕,延请医者数十人,然见症皆骇而走。虽经幼科汪氏调理已见效,然患儿不守戒忌,病多反复,待孙氏诊治时已,全身肿胀,青筋缕缕自胸脯至上脘,小便不通。孙一奎先予麻黄、陈皮、紫苏子、紫苏叶各一钱,桑白皮八分,防风、苦杏仁各七分,炙甘草、桂枝各二分,生姜三片,宣肺解表。服药后,患儿汗出,胸脯青筋退,腹与四肢有皱纹,小便仍不利。后用补骨脂、苍术、赤茯苓、泽泻、桂心等,二帖而小便利。本案有“提壶揭盖”法之意,麻黄、苦杏仁、紫苏子宣发上焦气机,进则水道通调,膀胱疏利。疗效未及预期,孙一奎及时更换其方,以壮元汤加减,温补下元,利水渗湿。

3.2 外治法 孙一奎在《赤水玄珠》中记载敷药法、熨法外治鼓胀。敷药法即敷脐疗法,取大戟、芫花、甘遂、海藻各等分为末,先用熟水嚼甘草,再以醋调涂或白面调药敷腹部。生甘草可利水消肿,张锡纯指出甘草“若轧末生服,转能通利二便,消胀除满”[10]。神阙穴,属任脉,外连经脉,内通脏腑。药物外敷神阙穴,可改善气血运行,疏经通络,调节脏腑功能。李猛等[11]研究表明,神阙穴外敷消肿散辅助治疗可以显著减少肝硬化腹水量。

热熨疗法,即将药物和适用材料加热处理后熨敷于患部[12]。孙一奎将乌药、乌药叶、荆芥、苍术、山茵陈、蚕沙、赤豆、薤白等各等分,炒熟,用布袋盛熨之。诸药合用,温肾散寒与健脾燥湿并行,行气止痛与利水消肿并重。蚕沙为蚕幼虫的干燥粪便,有和胃化浊、舒筋通络之功。相关研究表明,蚕沙外熨法辅助治疗可改善糖尿病胃轻瘫症状[13]。茵陈清热利湿、退黄,可治疗与鼓胀并见的黄疸。薤白有温补之性,可通阳散结、行气利水[14]。王博奇等[15]研究表明,在常规治疗基础上辅以中药热奄包热熨疗法可改善肝硬化腹水患者的临床症状。清·吴师机在《理瀹骈文》中指出,内治法及外治法的区别仅在于方法不同[16]。孙一奎敷脐法所用方药均为苦寒之品,外敷可减缓泻下之力而存利水之性,祛邪而不伤正。热熨疗法则以温热药为主,温阳以利水。

4 小结

现代医学中的肝硬化、腹腔内肿瘤、晚期血吸虫等疾病形成的腹水均属于鼓胀的范畴[17]。目前,西医治疗此类疾病以补充白蛋白、抽取腹水等对症治疗为主。中医认为,鼓胀病因复杂,病机主要为肝脾肾三脏受损,气滞血结,水停腹中[18]。中医方药内外治法可丰富临床治疗方案,提高临床治疗效果。

孙一奎精研《黄帝内经》,参会易理,宗朱震亨、汪机等医家,守正创新,自立新方。孙一奎援物比类,将日常烹饪与人体疾病类比,创造性地提出鼓胀起于下元虚寒,治以温补下元。诊断以脉诊为重,临证审因,全面细致。孙一奎摈弃单用攻下之法,提倡攻补兼施,重在温补下元,自创壮元汤,随证选药,方药主归膀胱经,配伍精妙,剂量明确。内治以汤剂为主,药物吸收快,药效发挥迅速;外治以敷脐疗法、热熨疗法为主,法异而理通,可避免胃肠刺激及肝脏的“首过效应”,操作简便,患者接受度高,值得借鉴学习。