电针联合中药熏洗治疗腕管综合征的临床观察

郑文贤,陈 顺,陈建乐,林建忠,郑雪峰

(1.中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院莆田医疗区,福建 莆田 3511002.福建中医药大学,福建 福州 350122)

腕管综合征是由于腕管内容积减少或压力升高,使正中神经在腕管内受压,以桡侧3、4指麻木、疼痛,夜间或清晨较明显,疼痛有时放射到肘,有时以拇指外展、对掌无力、动作不灵活为主要表现的综合征[1]。相关研究表明,腕管综合征的发病率在普通人群中约为0.18%,在特殊职业人群中可达17.00%[2]。目前,西医治疗腕管综合征以保守治疗及手术干预为主,对于轻、中度的腕管综合征可先行保守治疗,对于有明显肌肉萎缩及感觉异常的重度腕管综合征首选手术干预[3]。腕管综合征可归属于中医“痹证”范畴,本病多因素体虚弱,正气不足,加之慢性劳损等外邪损伤筋脉,“阴虚致瘀”而为痹[4]。中医特色疗法在腕管综合征的治疗方面具有一定优势。本研究主要探讨电针联合中药熏洗治疗腕管综合征的临床疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年1月至2020年1月就诊于中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院康复医学科的80例腕管综合征患者,采用随机数字表法分为对照组及观察组,每组40例。对照组男21例,女19例,平均年龄(39.68±7.01)岁,平均病程(17.42±2.77)周,左侧发病17例,右侧发病23例。观察组男20例,女20例,平均年龄(41.33±8.26)岁,平均病程(18.45±3.22)周,左侧发病15例,右侧发病25例。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理要求。

1.2 诊断标准 参照国内外的腕管综合征相关诊断及分型标准制定[5-8]。

(1)腕管综合征诊断标准 符合①或②,同时符合③～⑦中的任意1项。①手部疼痛、感觉减退或其他感觉异常;②手部正中神经支配区域或全手麻木;③疼痛多在夜间、晨起或劳累后出现或加重;④活动或甩手后症状可减轻;⑤握拳或持物无力;⑥病程长者可见大鱼际萎缩;⑦腕掌屈试验阳性和/或蒂内尔征阳性。腕掌屈试验:患者肘部置于桌面,前臂与桌面垂直,腕掌屈至正中神经受压于腕横韧带近侧缘。1 min后出现窜电样刺痛为阳性;蒂内尔征:叩击掌长肌桡侧正中神经支配区域出现窜电样刺痛为阳性。

(2)腕管综合征分期标准 ①轻度。拇短展肌肌电图阳性或阴性,正中神经运动潜伏时间(DML)＜4.5 ms,正中神经、尺神经环指感觉电位差值异常,或拇指、食指、中指、无名指中的1指以上感觉动作电位(SNAP)异常。②中度。拇短展肌肌电图阳性或阴性,正中神经DML≥4.5 ms,拇指、食指、中指、无名指SNAP存在,同时感觉神经传导速度(SNCV)＜40 m/s,SNAP波幅与健侧相比下降＞50%。③重度。拇短展肌肌电图阳性,正中神经DML≥4.5 ms,拇指、食指、中指、无名指存在1指以上SNAP消失。

1.3 纳入标准 符合腕管综合征的诊断标准,分期为轻、中度;单侧肢体患病;近期未接受针对性治疗;患者自愿参与本研究,并签署知情同意书。

1.4 排除标准 合并严重的全身系统性疾病者;患侧腕管有肿瘤、血肿等占位性病变者;合并腕部骨折者;合并高血压病、糖尿病、痛风等器质性疾病者;合并颈椎病或其他周围神经病变者;妊娠期女性;对电针治疗不耐受者;不能配合治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予常规药物治疗。甲钴胺片[卫材(中国)药业有限公司,国药准字H20143107,0.5 mg/片]口服,每次0.5 mg,每日3次;塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司,国药准字J20030098,200 mg/片)口服,每次200 mg,每日2次。连续治疗4周。

2.2 观察组 在对照组基础上给予电针联合中药熏洗治疗。①电针治疗。患者取坐位,选取患侧手三里、大陵、劳宫、内关、阳溪、合谷,穴区常规消毒,采用适宜长度的毫针进行针刺,针刺得气后运用平补平泻手法。应用华佗牌SDZ-Ⅱ型电针仪进行电针治疗,分别用导线连接手三里与内关,大陵与劳宫,阳溪与合谷,选用断续波,强度以患者耐受为宜,设定治疗时间30 min,每日1次。②中药熏洗治疗。电针治疗结束后,嘱患者休息10 min,适当活动腕关节,选用海桐皮汤进行熏洗[8]。方剂组成:透骨草6 g,海桐皮6 g,没药6 g,乳香6 g,花椒9 g,当归4.5 g,川芎3 g,红花3 g,威灵仙2.4 g,白芷2.4 g,甘草片2.4 g,防风2.4 g。将以上中药饮片用布袋捆扎,用1 000 m L清水煎煮。煎煮后将药液倒入治疗桶中,患者将患肢放置于木桶上熏蒸,并用帆布覆盖,待药液降到适宜温度时,将患肢浸泡于木桶内20 min,每日1次。熏洗完毕后,将患肢上的残余药液擦拭干净,并嘱患者适当活动腕关节。连续治疗4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①肌电图指标。分别于治疗前1 d及治疗4周后采用肌电图诱发电位仪(海神,NDI-094)对两组患者进行肌电图检测。患者取卧位,放松精神,室内温度维持在22～25℃。检测项目包括正中神经末梢DML、拇短展肌肌肉复合动作电位(CMAP),以及正中神经拇指-腕 SNCV、中指-腕SNCV、拇指-腕SNAP、中指-腕SNAP。②超声指标。分别于治疗前1 d及治疗4周后采用超声诊断仪(飞利浦,Affiniti 50)检测两组患者正中神经形态。患者取卧位,患肢手腕平放,于患者腕部涂抹超声耦合剂,用超声探头检测豌豆骨节面的正中神经横截面积。

3.2 疗效评定标准 参考《临床疾病诊断依据:治愈好转标准》制定[9]。治愈:患者临床症状、体征消失,手部活动自如,腕掌屈试验及蒂内尔征阴性;好转:患者临床症状、体征较治疗前明显改善,手指感觉减弱,手腕劳累后无力,腕掌屈试验及蒂内尔征阴性;无效:患者临床症状、体征无改善。总有效率＝(治愈例数＋好转例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料符合正态性及方差齐性时,以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对样本t检验;计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 结果

(1)临床疗效比较 观察组总有效率为85.00%(34/40),高于对照组的65.00%(26/40),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组腕管综合征患者临床疗效比较

(2)超声指标比较 治疗前,两组患者正中神经横截面积比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者正中神经横截面积均低于治疗前,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组腕管综合征患者治疗前后正中神经横截面积比较(mm2,±s)

表2 两组腕管综合征患者治疗前后正中神经横截面积比较(mm2,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 治疗前横截面积 治疗后横截面积观察组 30 13.05±1.45 11.08±1.58△▲对照组 30 13.23±1.46 12.13±1.36△

(3)肌电图指标比较 治疗前,两组患者正中神经末梢DML,拇短展肌肌肉CMAP,以及正中神经拇指-腕SNCV、中指-腕 SNCV、拇指-腕 SNAP、中指-腕SNAP比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者正中神经末梢DML、拇短展肌肌肉CMAP及正中神经拇指-腕SNCV、中指-腕SNCV、拇指-腕SNAP、中指-腕SNAP均优于治疗前,且观察组均优于对照组(P＜0.05),差异均有统计学意义。见表3。

表3 两组腕管综合征患者治疗前后肌电图指标比较(±s)

表3 两组腕管综合征患者治疗前后肌电图指标比较(±s)

注:1.DML,运动潜伏时间;CMAP,肌肉复合动作电位;SNCV,感觉神经传导速度;SNAP,感觉神经动作电位。2.与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

正中神经中指-腕SNAP(μV)观察组 30 治疗前 5.07±0.26 4.41±0.60 35.51±3.08 38.93±3.38 8.41±1.14 8.65±1.50治疗后 3.45±0.24△▲ 8.72±1.14△▲ 45.20±3.12△▲ 47.80±3.85△▲ 13.29±1.86△▲ 12.79±1.39△▲对照组 30 治疗前 5.10±0.24 4.43±0.75 35.70±3.82 39.73±3.28 8.73±1.17 9.06±1.13治疗后 4.46±0.28△ 5.97±1.22△ 40.65±3.78△ 43.68±3.11△ 10.55±1.59△ 10.02±1.05△组别 例数 时间 正中神经末梢DML(ms)拇短展肌肌肉CMAP(m V)正中神经拇指-腕SNCV(m/s)正中神经中指-腕SNCV(m/s)正中神经拇指-腕SNAP(μV)

4 讨论

腕管由腕骨及腕横韧带等结构构成,有正中神经及数条肌腱从中通过。腕关节因长期、反复活动,受不良姿势或外伤影响,可出现肌腱、滑膜水肿,腕横韧带升厚,腕管内血肿等,最终引起腕管内压力升高,压迫正中神经,引发腕管综合征。腕管综合征早期的主要病理变化为神经脱髓鞘,可进一步发展为轴索变性,因此本病早期表现为神经传导减慢,后期可出现传导波幅降低甚至未引出[10]。目前,西医治疗腕管综合征以保守治疗为主,包括夹板固定、注射类固醇药物等,夹板固定需要将腕关节长期固定于中立位,影响患者日常生活;腕管内注射类固醇药物存在全身不良反应,且远期疗效欠佳[11]。

腕管综合征可归属于中医“痹证”范畴,多由素体虚弱,正气不足,卫外不固,复感风、寒、湿邪所致;或因外伤导致筋脉受损,瘀血内停,气血不畅,发为本病。本研究以电针联合中药熏洗为主要治疗方案。相关研究表明,针刺能有效缓解腕管综合征患者临床症状,改善腕部局部血液循环,解除组织粘连,促进炎症因子吸收,减轻神经水肿及腕管内高压状态[12-13]。电刺激可加速局部血液循环,恢复神经肌肉功能,改善肌肉萎缩。电针疗法兼具针刺及电刺激的优势。相关研究表明,电针疗法可修复腕管综合征患者正中神经,减轻炎性反应,改善神经纤维的缺血、水肿[14]。在针刺取穴方面,本研究根据《针灸聚英·肘后歌》中的“打仆伤损破伤风,先于痛处下针攻”,以及“经脉所过,主治所及”原则,选取大陵、劳宫、内关。大陵是手厥阴心包经输穴、原穴,具有消肿止痛、缓解挛缩等功效。劳宫是手厥阴心包经荥穴,其下有正中神经掌指侧固有神经及掌皮支分布,针刺该穴具有疏通经气、促进正中神经修复等作用。内关是手厥阴心包经络穴,主治臂、腕挛痛。此外,根据《灵枢·九针十二原》中的“欲以微针通其经脉,调其血气”,以及“治痿独取阳明”原则,选取手三里、阳溪、合谷调理气血。中药熏洗通过将药力及热力作用于机体,可促进机体对药物成分的吸收,加快局部血液循环及新陈代谢[15]。中药熏洗所用海桐皮汤出自《医宗金鉴》,由透骨草、海桐皮、没药、乳香、花椒、当归、川芎、红花、威灵仙、白芷、甘草、防风组成。方中海桐皮、透骨草、威灵仙、白芷、防风、花椒能通经活络,除湿止痛,兼能活血行滞;没药、乳香、当归、川芎、红花能活血祛瘀、消肿止痛。诸药共奏通络止痛、活血散瘀的功效,主治筋翻骨错、疼痛不止等病证。

肌电图检测是临床诊断腕管综合征的金标准,其中SNCV、SNAP检测是临床诊断腕管综合征的有效方式之一,SNCV变慢表明神经处于脱髓鞘改变,SNAP降低则表明神经出现轴索变性[16]。目前,超声检测逐渐运用于腕管综合征的诊断中,其优势在于能明确病因,可动态成像,直观地显示正中神经周围组织情况,拥有较高的准确性及敏感性等[17]。因此,本研究选用肌电图指标及超声指标作为主要观察指标。本研究结果显示,治疗后,两组患者正中神经末梢DML、拇短展肌肌肉CMAP及正中神经拇指-腕SNCV、中指-腕SNCV、拇指-腕SNAP、中指-腕SNAP均优于治疗前(P＜0.05),且观察组均优于对照组(P＜0.05);两组患者正中神经横截面积低于治疗前(P＜0.05),且观察组均低于对照组(P＜0.05),表明电针联合中药熏洗治疗腕管综合征疗效确切,能够减轻神经水肿,缩短神经冲动潜伏期,加快神经传导速度,改善腕管内正中神经周围环境,促进正中神经损伤修复。

综上所述,电针联合中药熏洗能有效减轻正中神经水肿,促进正中神经修复,改善腕管综合征患者临床症状,值得临床推广。本研究初步探讨了电针联合中药熏洗对腕管综合征的临床疗效,为后续的相关研究及治疗奠定基础。本研究存在不足之处,如纳入样本量较小、未观察炎性指标等,故未能深入探讨电针联合中药熏洗治疗腕管综合征的作用机制,后续将针对以上问题加以改进。