超声造影结合弹性成像对甲状腺微小乳头状癌的诊断价值

张凯华

（太原市急救中心<太原市第九人民医院>超声科 山西 太原 030008）

甲状腺癌是临床常见且多发的恶性肿瘤，在头颈部恶性肿瘤中发病率居于首位，其中乳头状癌占所有类型的78%左右[1]，甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）则多发生在甲状腺腺体内组织，病灶最大直径不超过1 cm，且起病隐匿，缺乏典型临床症状和影像学特征，体检触诊时难以察觉，而CT扫描、磁共振等影像学诊断方法的显示效果欠佳，导致诊断准确性低[2]。随着超声技术的进步，超声造影和弹性成像技术被应用到PTMC的诊断当中，并表现出特有优势，能用于对活体脏器良恶性肿瘤进行无创性评价，可提高PTMC的检出率和诊断准确性，但受病灶大小、诊断方法差异性和评价标准等因素的影响，导致超声造影和弹性成像的诊断结果出现差异[3]。因此以下将探讨超声造影结合弹性成像对PTMC的诊断价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2022年2月太原市急救中心收治的疑似甲状腺微小乳头状癌患者66例为研究样本，其中男29例，女37例，年龄21～67岁，平均（41.48±9.47）岁，共79个结节，病灶直径0.3～0.9 cm，平均（0.52±0.12）cm。

纳入标准：①所有患者均经手术或穿刺病理检查确诊为PTMC，结节直径≤1 cm，临床资料完整；②经常规超声检查发现甲状腺背景为回声均匀的实质正常甲状腺组织；③所有患者均签署知情同意书。排除标准：①等回声、高回声结节；②心肺功能严重障碍，无法接受超声造影检查者；③造影剂过敏者；④依从性差者；⑤有精神病史者。

1.2 方法

仪器为迈瑞DC-N3S和迈瑞DC-8EXP彩色多普勒超声诊断系统，使用（3～13）MHz的全能高频探头，配有超声造影和弹性成像分析软件，机械指数0.06～0.08，造影剂为声诺维（生产商：Bracco Imaging B.V.，批准文号：国药准字J20030117），使用前先注入5 mL 0.9%氯化钠溶液并充分震荡，配置成微泡混悬液备用（六氟化硫浓度为8 μg/mL）。所有患者均接受超声造影和弹性成像诊断，检查时让患者保持仰卧位，充分暴露颈部皮肤，先进行常规二维超声和彩超诊断，明确甲状腺内结节大小、位置、形态、边界和内部回声，随后开启超声造影成像模式，探头频率设为（6～8）MHz，功率3%，灰阶46%，声压45 kPa，扫描深度为3～4 cm，将病灶下方设为聚焦点，肘部浅静脉穿刺后迅速团注1～3 mL造影剂混悬液，随后以生理盐水冲管，开启计时按钮，实时观察团注造影剂后2～3min的动态图像，储存图像。

启动弹性成像模式，选择病灶最佳显示切面，固定探头并让其与病灶垂直，施加轻度压力并振动，嘱咐患者保持平静呼吸，不要进行吞咽动作。压力指数维持在3～4，持续3～5 s后，病灶区会显示蓝绿两色，若病灶蓝色显色区范围＞50%则以蓝色为主，绿色判断方式同蓝色，随后保存图像。

通过手术、细针穿刺细胞学检查获取病理结果，细针穿刺细胞学检查分为良性、可疑恶性、恶性、取材不满意、无法诊断，其中可疑恶性和恶性均判断为恶性，其余结果判断为良性。

1.3 观察方法

超声造影诊断标准：①增强模式分为均匀和不均匀增强；②增强强度分为低增强、高增强、等增强；③早期消退分为早期、无早期消退。良恶性判断为：持续低增强判断为恶性，等增强、无增强、高增强、环状增强判断为良性。

弹性成像诊断标准：囊性占病灶的主要成分，显色为红蓝绿，或蓝绿相间为0分；周围组织与病灶均呈现出均匀的绿色为1分；病灶绿色显示范围≥90%为2分；病灶为不规则蓝绿相间，且蓝色显色范围60%～90%为3分，病灶蓝色显示范围≥90%为4分。计算总积分，＜3分为良性结节，≥3分为恶性结节。

联合诊断判定标准：超声造影、弹性成像均诊断为良性则最终判断为良性，若两种方法任意一种诊断为恶性则最终判断为恶性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料以（± s）表示，行t检验；计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病理诊断结果

66例患者共检出79个结节，包括45个良性结节，其中局灶性肉芽肿性炎1个、滤泡上皮细胞嗜酸性变4个、腺瘤状增生5个、甲状腺瘤9个、结节性甲状腺肿26个；恶性结节34个，均为PTMC，其中有12个合并颈部淋巴结转移的结节。

2.2 PTMC检测结果

超声造影检出PTMC结节26个、弹性成像检出PTMC结节25个，超声造影联合弹性成像共检出PTMC结节32个。见表1。

表1 超声造影、弹性成像、联合检测对PTMC的检测结果 单位：例

2.3 诊断效能比较

超声造影联合弹性成像检测PTMC的敏感度、准确性显著高于超声造影、弹性成像单项检测，且漏诊率显著低于单项检测（P＜0.05）；联合检测的特异度、误诊率与单项检测对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 超声造影、弹性成像、联合检测对PTMC的诊断效能[%（n/m）]

3 讨论

近年来PTMC发病率迅速增加，占新发甲状腺乳头状癌病例的36%以上[3]，虽然PTMC呈缓慢进展，但仍有区域淋巴结转移和腺体内扩散风险，早期确诊并采取有效治疗对延缓PTMC进展有重要作用。PTMC缺乏显著临床特征，有75%的确诊患者在体格检查中漏诊，例如脖子粗短或直径2.0 cm以下的结节容易被漏诊[4]。病理诊断是PTMC的金标准，但无论是手术或是细胞学穿刺均属于有创检查，无创诊断仍需要借助影像学技术，放射性核素检查、CT、磁共振是目前主要影像学诊断方法，但价格昂贵且存在局限性，多应用于未分化甲状腺癌，或疑似远处转移的分化型甲状腺癌的诊断[5]。超声则具有操作简单、分辨率高、无创的优势，可对病灶进行实时动态扫查，是筛查恶性甲状腺结节的常用方法[6]。袁国胜等[6]认为PTMC的常规二维超声表现为直径≤1 mm的微钙化、低回声或实性回声、不规则形态、边界模糊、纵横比≥1等，50%的患者常规超声检查时可发现微小砂粒体，但体积过小难以形成反射界面，因此二维超声无法有效显示，或与良性小结节相互重叠，导致漏诊、误诊。

超声造影属于无创活体脏器良恶性诊断技术，通过背向散射原理提高病灶微血管结构的显示程度，从而提高PTMC的检出率，团注造影剂不仅可将甲状腺病灶区域血管走行、血供丰富程度以及周围血流灌注情况实时清晰地显示出来，并能显示病灶区域微血流灌注和消退顺序，可用于鉴别甲状腺结节的良恶性[7]。甲状腺恶性结节在超声造影中表现为最大灌注强度低、达峰时间晚、不均匀低增强等影像学特征，郝历红等[8]研究结果显示超声造影对PTMC的敏感度、准确性、特异度分别为87%、84%、80%，提示超声造影有利于甲状腺单发微小病灶的检出，尤其是病理检查诊断为不明确的结节；弹性成像是通过对病灶组织硬度进行评价，从而判断病灶良恶性的诊断方法，在无额外侵入性检查的条件下，弹性成像可通过对病变性质进行评估，从而提高具有可疑特征结节的确诊率[9]。弹性成像具体技术包括ARFI、RTE、SWE等[10]，其中RTE技术对直径≤1 cm的甲状腺小结节良恶性鉴别的敏感度为87.5%，精确度高。在诊断PTMC时，需对被测组织外部施以压力，让组织发生形变，对形变程度进行检测，从而判断病灶性质[11]。甲状腺恶性结节浸润性生长，活动度差，且边界模糊，在弹性成像中可发现病灶整体为蓝色，弹性评分增加，可提高PTMC恶性结节的确诊率[12]。

本研究结果显示：超声造影检出PTMC结节26个、弹性成像检出PTMC结节25个，超声造影联合弹性成像共检出PTMC结节32个；超声造影联合弹性成像检测PTMC的敏感度（94.12%）、准确性（94.14%）高于超声造影（敏感度76.47%、准确性81.01%）、弹性成像（敏感度73.53%、准确性77.22%）单项检测，且联合检测漏诊率5.88%低于单项检测（超声造影23.53%，弹性成像26.47%），差异均有统计学意义（P＜0.05）。原因分析为：①超声造影对直径＜1 cm的甲状腺良恶性结节的血流灌注成像存在一定的重叠性，提示其诊断PTMC时存在局限性。王亚冬等[13]认为超声造影后PTMC病灶有乏血供特征，其原因与病灶体积过小，不具备恶性肿瘤血管的特征，例如血管分支多、管径和形态变异大、容易形成动静脉瘘等。也可能与病灶新生血管功效低，病灶介质水肿、纤维化、部分微血管关闭等因素有关[14]，容易导致漏诊。此外，仪器调节、参数设置、造影剂操作等因素也可能导致超声造影结果失真[15]；②良恶性结节弹性系数重叠会导致弹性成像诊断时误诊，其原因一方面为PTMC病灶由大量滤泡组织构成，滤泡组织间分化程度各异，若分化较好则恶性结节弹性系数与甲状腺正常组织相似，从而导致弹性分级降低。另一方面为炎症反应的刺激导致玻璃样、纤维化、钙化等病理变化，导致病灶硬度增加，影响诊断结果。病灶组织出血、坏死会导致硬度降低，出现假阴性。此外，弹性成像诊断时还会受患者颈动脉搏动和呼吸运动的影响，导致弹性系数缺乏准确性；③超声造影联合弹性成像诊断PTMC时可发挥协同效果，优势互补，从微血管结构、病灶区域血流灌注、病灶硬度差异等方面综合判断，从而鉴别良恶性结节，准确性更高，且能避免单项诊断的局限性，减少漏诊、误诊问题，为临床诊治提供可靠依据。

综上所述，超声造影联合弹性成像诊断能提高PTMC病灶的检出率，且敏感度、准确性较高，可减少单项技术诊断容易产生的漏诊问题，值得应用。