基于重症超声为基础的医疗行为转换在规培生中的应用研究探讨

梅园，徐添杰，姜毅，吴长江

上海交通大学医学院附属苏州九龙医院，江苏 苏州 215028

0 引言

ICU作为新兴起的二级学科在医院发展过程中承载着重要的作用，重症超声技术又作为ICU医生必备的专科专业技术，在诊疗活动中有着不可替代的作用，住院医师规范化培训是ICU常规工作中的一部分，但住院医师规范化培训的方式、方法正在逐年改进和完善中，而医疗行为的转换，在住院医师规范化培训中有着重要的作用，现就其相关报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2020年1月-2021年8月上海交通大学医学院附属苏州九龙医院ICU收治需要应用PICCO动脉穿刺置管的共计43例的患者的资料，随机分为对照组（n=22）和试验组（n=21），规培医生未应用重症超声导引的PICCO动脉穿刺置管的为对照组，规培医生规范化培训后再应用重症超声导引的PICCO动脉穿刺置管为试验组。对照组22例，男14例，女8例，年龄（73.13±14.22）岁。试验组21例，男15例，女6例，年龄（63.57±18.64）岁，见表1。所选病例均通过伦理委员会进行伦理审批。

表1 患者性别、年龄对比（）

表1 患者性别、年龄对比（）

纳入标准：①所有入选患者均为入ICU的需要PICCO动脉穿刺置管的患者；②所有PICCO动脉穿刺置管的患者年龄不低于18岁；③所有入选患者（或授权人）均签署知情同意书。

排除标准：患者或家属不同意PICCO动脉穿刺置管的病例。

1.2 方法及观察指标

观察两组患者置管总时间、一次性置管成功率、需要上级医师干预的例数、即时并发症（穿刺损伤静脉）例数、远期并发症（导管感染）例数等指标。置管总时间为由术者从PICCO动脉置管处的皮肤消毒开始至整个操作缝合结束的时间定义为PICCO动脉穿刺置管总时间。一次性置管成功指无需上级医师进行辅助（即上级医师干预）穿刺置管而成功。即时并发症中的穿刺损伤静脉指穿刺时穿刺针头误入静脉造成损伤。远期并发症的导管感染指PICCO导管感染或PICCO导管相关血流感染。

1.3 具体方法

常规组：入选病例由规培医生PICCO动脉穿刺置管，置管前并未给与重症超声相关技术培训，仅给与PICCO动脉穿刺置管相关流程培训；超声诊断仪（LOGIQe，序列号：359200WX3）。

试验组：首先进行医疗行为转换，以重症超声技术为基础，入ICU后优先进行PICCO动脉穿刺置管的前期培训，并同时给予重症超声相关技术培训（重症超声导引技术），两者进行有效结合。

1.4 统计学分析

计量资料若为正态分布，则以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料均以[n（%）]表示，组间比较采用卡方检验。使用的统计学软件SPSS 24.0，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

经过规范化培训重症超声技术及PICCO动脉穿刺置管技术以后，试验组的置管总时间缩短，一次性置管成功率增加，需要上级医师干预的例数相应减少，差异有统计学差异（P<0.05），但在即刻并发症（穿刺损伤静脉）例数、远期并发症（导管感染）例数上无统计学差异（P>0.05），见表2。

表2 置管总时间、一次性置管成功率、上级医师干预例数、即时并发症（穿刺损伤静脉）、远期并发症（导管感染）

建议在规范化培训的医生入ICU轮转期间，规范化进行PICCO动脉穿刺置管的培训及重症超声导引技术培训后再进行PICCO动脉穿刺置管，以便进一步提高需要住院医师规范化培训医生的在ICU的工作效率，结合重症超声技术更多次的独立完成ICU的PICCO动脉血管穿刺技术。

3 讨论

住院医师规范化培训是10年前国家推出的医学生毕业后再教育，也是必经阶段，需要经过5年甚至更长时间的医学知识的理论培训，对临床医学基础知识、基本技能等方面已经有了初步的认识，住院医师自身也迫切希望快速的能够进入临床工作[1]，在这个时候进行医疗行为转化教学，以重症超声为基础，因重症超声的可视化作用，便捷，实用等特点，可以使得住院医师加强对临床操作知识的强化，可以提高住院医师独立解决问题的能力，提高临床实践技能，将理论联系实际，将超声可视化的作用充分发挥在PICCO动脉血管穿刺中的先进作用，这就使得我们还应该不断改进教学方法[2-5]，努力探索ICU相关的技术，在临床实践中总结经验教训，才能适应深化教学改革的新形势和新发展。

重症超声技术，已经越来越多的用在临床，不仅可以评估，还可以用来动态监测相关指标，指导临床工作，因其可视化、便捷、快速等特点，受到了临床一线工作医师的青睐，随着中国重症超声研究组的大力推广重症超声技术，重症超声技术已经涉及到临床中的方方面面[6-11]。PICCO监测技术在ICU为一重要的监测技术，可以获得心输出量，心指数等重要指标，指导临床工作，为重症医学科常见必备技术之一，因其操作方便，获得的指标容易解读的特点，受到ICU医生的热衷，在临床中对于休克、ARDS等患者，有着重要的监测及指导治疗的作用[12-22]，PICCO监测获得指标的前提为需要股动脉穿刺置管及上腔静脉穿刺置管，故PICCO股动脉穿刺置管有着重要的作用，既往多为经验性穿刺技术，而重症超声技术的产生，无疑是给PICCO穿刺技术锦上添花，大大提高了PICCO动脉穿刺置管成功率，赢得了抢救时机。

我们通过医疗行为转换，在住院医师首次进科培训时，第一时间以重症超声技术为基础，进行住院医师规范化培训，优先培训重症超声技术，再进行PICCO动脉穿刺置管等操作技术培训，我们发现，过医疗行为转换结合重症超声技术，使得住院医师可以更快的完成此项操作技术，成功率明显提高，可以显著提高了工作效率，而且节约有限的时间，且使得操作时间缩短，势必造成导管相关血流感染的发生率会降低，这就要求我们在临床教学过程中，需要不断转化临床教学方式和方法，摸索出一套适合ICU教学的方式和方法，使得住院医师规范化培训的过程可以越来越好，这就要求进行住院医师规范化培训的质量控制，各科室原则相同，但方式方法不一[23-25]，我们通过医疗行为转换后，效果明显，在既往相关重症操作中得到了验证[26]。当然，我们的此项研究纳入研究的样本量偏少，观察周期长，这在一定程度上可能会造成统计结果的偏倚，期待后续能有更大样本的随机对照研究以进一步加以验证。