护士在肺结节疾病管理过程中充当角色的现况分析

冯满芝，敖博，赵益明，依应香，李树吉，戴安＊

1.西双版纳傣族自治州人民医院 重症医学科，云南 西双版纳 666100；2.昆明理工大学 护理学院，云南 昆明 650000

0 引言

目前，肺癌已成为我国恶性肿瘤发病率排行第一的疾病，低剂量计算机断层扫描（low-dose computed tomography,LDCT）筛查肺癌的益处已被随机对照试验研究证实，肺结节的检出率有了明显提高[1-4]。大多数患者认为肺结节等同于肺癌，对疾病的理解产生偏差，造成严重的心理负担，而有效的肺结节管理策略能有效解决患者的疾病顾虑，消除其心理负担，还显示出良好的社会、经济、医疗效益[5-6]。Sarna等[4-5，12]的研究指出在进行肺结节疾病管理过程中，需招募多学科专家团队开展工作，人员组成需囊括放射科、胸外科医生、肿瘤学家、临床护士、科研护士等。研究结果表明，护士在整个肺结节疾病护理管理过程中可以满足患者的现实需求，而且在预防，早期发现，治疗的过程中，可明显提高医疗护理质量，提升医疗保健资源的利用率，降低医疗成本，证明了护士在肺结节疾病管理过程中的关键作用。本文就护士在肺结节疾病管理过程中具体充当的角色种类进行阐述，以期为与此相关的研究提供理论参考。

1 肺结节概述

随着医疗影像技术的高速发展，肺部CT检查发现的肺结节患者越来越多，而肺结节的临床诊断和疾病治疗护理管理给医务工作带来了极大的挑战。肺癌早期最常见的形式是肺结节，且此阶段是肺癌治疗的最佳时机，因此对肺结节的检测和诊断尤为重要。肺结节是肺组织内部的肉芽肿性疾病[7]，在2018版肺结节诊治中国专家共识[8-9]中明确指出肺结节定义为直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影。此外，根据肺结节的数量多少可分为孤立性肺结节、多发性肺结节。根据病灶大小可分为微小结节（直径<5mm）、小结节（直径5～10mm）、结节（直径10～30mm）、肺肿块（直径>30mm）。根据密度可分为实性肺结节（solid nodule）、亚实性肺结节(subsolid nodule)。见表1所示。且肺结节还具有体积小、形状不规则、周围环境不同等特点[10]。由于LDCT可有效地在早期检测到肺癌（LDCT可检出≥3mm的肺结节），目前已经成为临床医生进行肺癌早期筛查的首选方法[10]。早期发现早期诊断早期治疗，不仅能让肺结节患者得到良好的疾病护理管理，而且也能为患者提供更好的肺结节治疗（可切除性）方案，避免过度治疗，并且能显著延长患者的长期存活率[11]。

表1 肺结节分类

2 护士在肺结节疾病管理过程中的意义

既往临床项目结果显示[12]，护士在临床团队合作中均被证明有良好的促进作用，并且具备其独特专业优势，如：具有良好的沟通协调能力、医学专业背景、优秀的引导能力、优秀的教育能力和执行力等。Ahmad[11]等指出理想的肺结节筛查计划需要包括以下核心要素：患者疾病风险因素评估，健康教育，疾病咨询，高危风险因素改善（例如，戒烟），适当的患者选择，标准化的LDCT筛查解释等内容。而护士在肺结节疾病管理过程中，可以进行详细和标准化的过程管理，能与项目组成员、患者保持有效的沟通和结果跟进，在研究的开展以及进一步完善疾病筛选过程中，能很好建立和跟踪疾病管理质量指标，在整个肺结节疾病管理过程中都发挥出了很好的临床作用，在整个肺结节筛查计划的实施过程中，临床护士都扮演着关键的角色。Redi等关于肺结节疾病管理的研究亦指出，临床护士通过参与到该项目的始末，不仅为项目的实施流程、工作整体框架的衔接做出了突出贡献，而且对于项目取得高质量的结果也起到至关重要的作用，并且对患者的疾病康复，心理状态改善，肺结节疾病的科学管理起到了明显的改善作用，不难看出，护士在肺结节疾病管理的过程中的作用不言而喻，对患者的疾病康复有着显著的临床实践意义。

3 护士在疾病管理中充当的角色

3.1 协调者

护士不仅要做好与患者及其家属之间的协调,而且还要做好医务人员、联络员之间的协调，在医-护-患及相关的医务工作人员中，护士均表现出了良好的协调能力[13-14]。护士是多学科团队的一贯成员，经常负责医疗计划的实施、策划和协调等[15-16]。作为协调员，护士与医生一起密切参与组织和管理医疗计划的管理需求，在此过程中，护士经常参与到肺结节疾病健康教育的工具开发、举行相关医疗宣教活动的过程中，并在这个过程中发挥出自己的专业特长。护士不仅能提高患者、基层医生和社区居民对肺癌筛查的认知程度，而且还能和基层医生建立良好的伙伴关系，并探讨出适宜的疾病健康合作计划。在整个肺癌筛查的疾病管理过程中，护士不仅需要负责组织每周的多学科肺结节相关会议，而且还需要将多学科协作团队制定的临床决策与患者疾病的实时状况联结起来。最重要的是监督该计划的良好运作，以最大化地满足参与该计划患者的个人需求，这些都是护士协调员角色的关键所在。护士在整个肺结节疾病管理的过程中，不仅在医疗团队中充当着协调者的角色，而且在和患者进行疾病沟通协调的过程中也发挥出良好的协调作用。多学科团队-护士-患者，在整个疾病诊疗护理管理的中，护士就是他们之间协调的桥梁，让整个过程能良好有序的进行。

3.2 引导者

在肺结节疾病管理过程中，护士在深入了解计划的整体实施框架后，对患者进行计划引导。临床护士除了需要了解疾病的筛查过程和管理策略，用以确保指导患者完成疾病的初步评估和将来的随访细节。而且还需要教导有风险的患者了解疾病筛查的益处，并在整个筛查过程中为患者及其家人提供良好的疾病指导和计划支持，从而实现疾病管理这一目的。制定适宜的疾病管理策略，以最大限度地让患者遵守计划的干预实施是整个计划进展过程中扼要的一部分。护士要确保患者根据其首次和之后的检查结果，让其随时了解到自身的诊断结果、评估现状和/或随访计划，并确保“the loop is closed”。具体内容还包括患者的转诊情况，进行影像学检查和实施手术（例如支气管镜检查，CT引导下活检）的最佳时间。作为引导者，护士还需要倡导患者参与疾病管理治疗的决策中来，促进医生建议与患者的个体目标进行良好的衔接，以确保该疾病治疗管理计划的顺利实施。既有研究结果[5]已经证明，护士引导可以提高患者的满意度，促进患者及时获得良好的医疗服务，并最终改善治疗效果。总而言之，临床护士在肺结节疾病诊疗护理管理计划中，在充分了解诊疗计划实施流程的前提下，根据自己的专业素养和对业务的熟悉程度，综合判断患者的现实情况后，能根据患者的个体差异性，结合患者的切实需求，为其提高优质的医疗服务。护士引导能让患者从治疗过程中获得明显的益处，进一步提升患者的诊疗效果和就医体验，而且对整个医疗团队的工作开展具有明显的促进作用。

3.3 教育者

护理专业不仅需要具备扎实的临床实践能力，而且还需要具备优秀的再教育能力，多项研究结果均指出护士是良好的教育者[17-18]。在肺结节疾病管理过程中，护士通过告知患者及其家属肺结节的筛查评估过程。具体内容包括：疾病筛查的益处和风险，为什么肺癌筛查与其他筛查癌症模式不同，以及患者如何降低个体患肺癌的风险从而发挥出自身的教育指导作用。在整个疾病诊疗护理管理过程中，护士对患者及其家属传授戒烟知识以及开发患者的疾病健康教育材料，教育患者及其家属有关疾病发生发展的具体知识，诊断程序和/或治疗方式以及每项建议对其具体健康状况的意义。在临床教育以及社区宣教的过程中，护士通过非正式、正式地教育方式，指导其他与疾病相关的责任人，讨论肺癌筛查的重要性，在整个疾病的管理过程中最大化了患者的健康管理权益，发挥出了不可或缺的作用。临床护士不仅能在日常的工作中发挥出自己的专业作用，而且在针对患者、家属、社区等教育宣传方面能通过参与疾病诊疗管理计划的制定、健康教育资料的制作与开发、患者教育方式、疾病知识宣教内容的选择、所作检查和治疗护理的意义、疾病管理过程中等，均表现出了自己的实践重要性，作为一名优秀的临床教育者，在患者疾病健康教育方面发挥着不可小觑的临床意义。

3.4 研究者

研究护士在临床研究团队中起着不可或缺的中心作用与协调作用，是临床试验成败的关键因素之一，在临床实验的过程中充当着关键的一部分。护士作为肺结节疾病诊疗护理管理计划的参与研究员[12]，不仅要负责识别有资格参与计划方案的患者，与多学科协作团队、患者密切合作，并获得他们的同意，收集临床样本和管理研究问卷，支持肺癌筛查计划研究任务的正常运作，统计归类数据资料，定时对患者病历资料进行总结反馈，跟踪管理患者疾病进展状况，定期汇报疾病内容等。而且研究护士在肺结节疾病诊疗管理计划制定过程中，疾病健康教育的材料制作开发中，整个项目实施过程中等，研究护士都表现出了明显的专业业务素养[19]，为团队和患者以及疾病的优化管理方面做出了不可忽视的重要作用。

4 小结与展望

综上所述，临床护士承担着肺癌筛查和肺结节疾病诊疗护理管理计划中的主要护理责任。护士在初始评估和随访时为每位患者执行全面的癌症风险概况指导。在设计疾病管理计划时与跨学科团队合作，监测筛查研究过程和其他临床诊断结果，向患者及其家属传递相关的检查信息，并确保与患者的初级保健提供者进行无缝沟通。护士解决了在疾病管理过程中患者经常出现的心理负担，帮助管理及改善患者的恐惧和焦虑情绪。在疾病管理过程中趋向于解决患者的实际需求。具体参与范围涵盖了疾病的症状监测、患者的社会心理支持、疾病的健康促进以及相关的医疗护理干预等内容。不仅可以对患者进行更细化的随访护理,对医生的治疗活动形成补充,也可以对患者起到督促作用,达到患者主动参与的最大化,减少了卫生系统和家庭不必要的经济社会负担[20-21]。总体而言，护士在整个疾病管理计划的连续过程中监控患者医疗护理的所有方面，在疾病管理的计划制定、策略实施、过程进展、结果改善、质量提升等方面都发挥出了关键的作用。

大多数研究表明[22-23]，患者在肺结节初步筛查检查后3周至6个月内会出现一定程度的短期焦虑和痛苦，护士不仅在心理护理方面发挥作用，而且在肺结节疾病监测管理和跟踪计划中也发挥着重要的作用。护士应该参与到肺结节计划的初步制定和规划中，为了改进和改变当前肺结节疾病管理过程中的滞后性，应该提升肺结节疾病管理的及时性，在整个疾病诊断治疗过程中都应该覆盖正确有效的疾病管理计划。因任何肺结节疾病诊疗护理管理计划的成功实施，都依赖于了解最新的研究和疾病管理指南，并且需要多学科团队的支撑。医疗机构必须有一个多学科肺结节评估小组来检测早期肺癌。当前，对肺癌的筛查正在全世界范围普及，由于中国人口众多，在筛查的过程中相比其他国家和地区的检出患者数会更多，肺结节疾病的护理管理该如何优质高效的运行，已经成为了临床护士的一大挑战。如何利用自身的知识来提高护理的及时性和质量，在肺癌筛查的风险和益处方面发挥出作用，特别是在高风险患者中，以协助和优先解决肺结节患者的疾病管理问题是未来相关科室的临床护士需要思考的现实问题。将来，临床护士应该从以下方面提高对肺结节疾病护理管理的能力：充实自身的基础护理专业知识储备，熟练掌握肺癌可疑结节类型，参与到肺结节疾病管理计划的制定和跟踪随访的过程中，进一步提升自己在肺结节疾病方面的理论储备，夯实自身的疾病综合管理能力。充分发挥出在肺结节疾病管理过程中充当协调者、引导者、教育者、研究者的角色表现，进一步提升护士群体在疾病管理过程中的重要意义。