依托咪酯在腹腔镜胆囊切除术中的应用效果分析

陈 艳

(五莲县人民医院麻醉科，山东日照 262399)

腹腔镜胆囊切除术主要用于临床治疗各种胆囊疾病，手术创伤较小，有利于患者术后恢复，但术中对患者建立二氧化碳气腹及游离胆囊组织可引起患者机体应激反应，导致患者血流动力学波动，对患者术后苏醒和认知功能造成较大影响[1]。丙泊酚是临床常用的麻醉药物，麻醉诱导平稳且迅速，但其大剂量使用容易引起患者循环系统和呼吸系统抑制[2]。依托咪酯是咪唑类衍生物，具有麻醉起效快的优点，其对患者呼吸系统和循环系统影响较小[3]。此外，白细胞介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）是对机体炎症反应较敏感的指标，可有效反映患者炎症反应发生情况，进而对患者机体进行监控并作出评估。目前临床关于依托咪酯用于腹腔镜胆囊切除术患者的麻醉效果尚未完全明确。基于此，本研究采用依托咪酯联合丙泊酚麻醉对腹腔镜胆囊切除术患者进行麻醉，分析其对患者血清IL-6、CRP、TNF-α水平的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年2月五莲县人民医院收治的102例行腹腔镜胆囊切除术患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各51例。对照组患者中男性27例，女性24例；美国麻醉医师协会（ASA）分级[4]Ⅱ级31例，Ⅲ级20例；疾病类型：胆囊息肉18例，胆囊腺肌症20例，胆囊结石13例；年龄39～64岁，平均年龄（51.42±2.17）岁。观察组患者中男性29例，女性22例；ASA分级：Ⅱ级29例，Ⅲ级22例；疾病类型：胆囊息肉20例，胆囊腺肌症20例，胆囊结石11例；年龄37～66岁，平均年龄（51.73±2.58）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经五莲县人民医院医学伦理委员会批准，所有患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。纳入标准：①符合腹腔镜胆囊切除术相关手术指征[5]者；②有手术指征者。排除标准：①合并严重肝、肾、心脏等重要器官功能疾病者；②合并血液系统疾病者；③妊娠或哺乳期妇女。

1.2 麻醉方法 所有患者均进行腹腔镜胆囊切除术，气管插管后进行全身麻醉，取头高足低左倾30°位，建立二氧化碳气腹；4孔法置入手术操作器械，分离胆囊三角及肝门部，将三角区浆膜层打开，解剖胆囊管及胆囊动脉，明确胆总管、肝总管与胆囊管之间关系，于其近端以钛夹切断，顺行切除胆囊，术毕；清洗术腔，关闭手术创口。

对照组患者入室后采用舒芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20203651，规格：2 mL∶100 μg）、顺式阿曲库铵（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20213917，规格：5 mL∶10 mg）、丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字：H20040079，规格：10 mL∶0.1 g）、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，药准字：H20030197，规格：1 mg）进行麻醉。观察组在对照组的基础上联合依托咪酯（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379，规格：10 mL∶20 mg）进行麻醉。所有患者入室后常规监测生命体征，然后进行麻醉诱导，依次静脉注射舒芬太尼、顺式阿曲库铵，剂量分别为0.5 μg/kg、0.2 mg/kg，最后给予对照组患者丙泊酚2 mg/kg静脉滴注，而观察组给予丙泊酚1 mg/kg联合依托咪酯0.1 mg/kg静脉滴注；所有患者进行麻醉维持，气管插管，连接麻醉机，静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼，剂量依次为 3.5～4.5 mg/（kg·min）、0.1～0.2 μg/（kg·min），间断静注顺阿曲库铵维持肌肉松弛。两组患者术后均观察48 h。

1.3 观察指标 ①麻醉后恢复情况。统计两组患者麻醉后睁眼时间、拔管时间（患者满足以下条件可进行拔管：神志清楚、无需呼吸机支持治疗、有自主的咳痰能力、无肺部感染）、定向力恢复（患者对自身所处时间、地点及自身状态有清楚认知）时间。②血流动力学指标。术前、插管时、插管后30 min，根据术中心电监护仪（南京贝登医疗股份有限公司，型号：uMEC7）监测患者心率（HR）、血氧饱和度（SaO2）、血压，计算平均动脉压（MAP），MAP=[收缩压+（舒张压×2）]/3。③血清炎症因子水平。于术前、术后48 h，抽取患者清晨静脉血5 mL，3 500 r/min离心10 min收集血清，采用酶联免疫吸附试验法检测两组患者血清IL-6、CRP、TNF-α水平。④简易智力状态检查表（MMSE）评分。于术前及术后12、24、48 h，采用MMSE评分[6]对患者认知功能进行评价，评分越高，则表明患者的认知功能越好。

1.4 统计学分析 分析数据应用SPSS 22.0软件，计量资料以（）表示，行t检验，以P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者麻醉后恢复情况比较 观察组患者定向力回复时间、睁眼时间均短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者拔管时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者麻醉后恢复情况比较（h， ）

表1 两组患者麻醉后恢复情况比较（h， ）

组别 例数 定向力恢复时间 拔管时间 睁眼时间观察组 51 26.07±3.18 6.93±2.41 5.67±2.13对照组 51 28.26±3.25 7.89±2.77 6.98±2.48 t值 3.440 1.867 2.862 P值 0.001 0.065 0.005

2.2 两组患者血流动力学指标比较 术前、插管时、插管后30 min两组患者HR、MAP、SaO2均呈现先降低后升高的趋势；术前，两组患者HR、SaO2、MAP比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；插管时、插管后30 min，观察组上述指标均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血流动力学指标比较（ ）

表2 两组患者血流动力学指标比较（ ）

注：与术前比，*P＜0.05。与插管时比，#P＜0.05。HR：心率；MAP：平均动脉压；SaO2：血氧饱和度。1 mmHg=0.133kPa。

组别 例数 HR(次/min) MAP(mmHg) SaO2(%)术前 插管时 插管后30 min 术前 插管时 插管后30 min 术前 插管时 插管后30 min观察组 51 83.25±6.03 72.17±6.84*77.37±6.74*#86.36±9.36 77.62±8.37*83.28±8.11*#98.54±0.91 97.09±0.86*97.99±0.72*#对照组 51 82.98±5.47 68.74±6.47*73.48±6.46*#85.94±8.47 72.73±8.37*78.47±7.94*#98.50±0.89 95.27±0.88*96.73±0.63*#t值 0.237 2.602 2.976 0.238 2.950 3.027 0.224 10.563 9.405 P值 0.813 0.011 0.004 0.813 0.004 0.003 0.823 ＜ 0.001 ＜ 0.001

2.3 两组患者炎症因子水平比较 术前，两组患者IL-6、CRP、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后48 h，两组血清IL-6、CRP、TNF-α水平较术前均升高，但观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者血清炎症因子水平比较（ ）

表3 两组患者血清炎症因子水平比较（ ）

注：与术前比，*P＜0.05。IL-6：白细胞介素-6；CRP：C反应蛋白；TNF-α：肿瘤坏死因子-α。

组别 例数 IL-6(pg/mL) CRP(mg/L) TNF-α(ng/mL)术前 术后48 h 术前 术后48 h 术前 术后48 h观察组 51 517.98±3.72 527.38±3.05* 9.63±1.75 11.96±3.35* 1.93±0.27 3.29±0.64*对照组 51 517.37±3.27 535.48±4.38* 9.45±1.63 23.83±5.83* 1.92±0.24 4.20±0.86*t值 0.880 10.838 0.538 12.607 0.198 6.062 P值 0.381 ＜0.001 0.592 ＜0.001 0.844 ＜0.001

2.4 两组患者MMSE评分比较 术后12、24、48 h，观察组MMSE评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者MMSE评分比较（分，）

表4 两组患者MMSE评分比较（分，）

注：与术前比，*P＜0.05；与术后12 h比，#P＜0.05；与术后24 h比，&P＜0.05。MMSE：简易智力状态检查表。

组别 例数 术前 术后12 h 术后24 h 术后48 h观察组 51 28.83±0.83 25.94±0.58* 27.19±0.67*# 28.06±0.70*#&对照组 51 28.78±0.74 25.27±0.63* 26.34±0.72*# 27.57±0.77*#&t值 0.321 5.588 6.172 3.363 P值 0.749 ＜0.001 ＜0.001 0.001

3 讨论

采用腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊疾病的过程中，由于术中需要建立二氧化碳气腹，可对患者机体循环系统造成影响，不利于手术的顺利进行和患者术后康复。丙泊酚为烷基酚类的短效静脉类麻醉药，麻醉深度容易控制，停药后患者可在短时间内完全苏醒，但较大剂量容易导致外周阻力降低，可引起患者循环和呼吸抑制，因此需要联合其他麻醉药物进行麻醉[7]。

本研究结果显示，观察组患者麻醉后恢复时间均短于对照组，插管时、插管后30 min HR、MAP、SaO2高于对照组，同时术后12、24、48 h MMSE评分高于对照组，说明采用依托咪酯联合丙泊酚对腹腔镜胆囊切除术患者进行麻醉，可有效稳定患者血流动力学，促进患者麻醉后恢复和认知功能恢复。丙泊酚可通过减小外周血管阻力、扩张血管等抑制心肌收缩、降低血压和心率，进而对机体血流动力学产生影响。而依托咪酯对于心血管功能的影响较小，麻醉诱导时可为患者提供充分的镇静深度和稳定的血流动力学；同时其不影响交感神经的张力，在达到相同麻醉深度的情况下，联合依托咪酯可有效减少丙泊酚的用量。依托咪酯麻醉起效快，但麻醉作用时间短，在停药后短时间内患者可快速苏醒，有利于定向力和认知功能的恢复[8]。手术引起机体创伤应激可导致患者炎症反应升高，IL-6、CRP、TNF-α作为常见的血清因子，其水平与患者机体炎症反应严重程度呈显著正相关关系。本研究结果显示，观察组患者术后48 h炎症因子水平低于对照组，说明采用依托咪酯联合丙泊酚对腹腔镜胆囊切除术患者进行麻醉，可有效降低患者机体炎症反应。一方面，依托咪酯可促进醛固酮生成减少，可进一步降低机体应激反应发生率，缓解患者机体炎症反应。另一方面，依托咪酯具有增强机体抗氧化、清除机体氧自由基的作用，可通过降低机体氧化应激反应发生率而降低机体炎症反应发生率，此外，其还可直接抑制中性粒细胞对炎症因子的合成[9]。

综上所述，依托咪酯联合丙泊酚对腹腔镜胆囊切除术患者麻醉效果较好，可有效改善血流动力学和认知功能，缓解患者术后机体炎症反应，缩短患者麻醉后恢复时间，临床应用效果较好。