不同栓塞材料对肝血管瘤介入治疗的临床价值研究

刘 心，汪五全，温玉蓉

（兰州大学第二医院介入放射科，甘肃兰州 730000）

肝血管瘤(hepatic hemangioma，HH)是肝脏最常见良性肿瘤之一，发病率在0.4%～20%，好发年龄30～50岁，女性较为多见[1-2]。随着肿瘤体积的不断增大，可出现腹痛、腹胀等症状，而肝破裂或肝破裂倾向则为肝血管瘤患者最严重的并发症[3]。既往治疗以肝段切除为主，近年来肝动脉介入栓塞在肝血管瘤治疗中的广泛应用，使其逐渐成为了一种新的选择。国内外最常用的栓塞剂为平阳霉素碘化油乳剂，微球及博来霉素近年来也有相关报道，但样本较小[4]。本文共回顾性分析了61例患者的临床资料，分别采用碘化油平阳霉素（PYM）混悬液栓塞及聚乙烯微球联合博来霉素（BLM）作为栓塞材料，结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 收集2018年1月至2020年12月在兰州大学第二医院接受介入栓塞治疗的61例肝血管瘤患者的临床资料进行回顾性分析，按照栓塞材料不同分为甲组（32例）和乙组（29例）。甲组患者中男性8例，女性24例；年龄38～52岁，平均年龄（45.16±6.84）岁；瘤体直径56～110 mm，平均瘤体直径（83.09±26.41）mm。乙组患者中男性13例，女性16例；年龄39～55岁，平均年龄（47.21±7.79）岁；瘤体直径40～117 mm，平均瘤体直径（78.34±38.01）mm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经兰州大学第二医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合HH相关诊断标准[5]，且术前经增强CT或核磁共振（MRI）确诊；②瘤体直径＞5 cm，伴或不伴临床症状，术前肝功能均正常；③DSA造影未见明确肝内动-静脉瘘或血管畸形；④所有患者均行介入栓塞治疗至少1次。排除标准：临床资料不全者。

1.2 治疗方法 术前准备充分，常规铺巾消毒，用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉后置入5 F的股动脉鞘管，根据增强CT或MR显示的肿瘤位置，使用5 F RH导管分别行肝总动脉造影、肠系膜动脉造影及膈动脉造影，明确肿瘤血供来源及血管分支走行情况；根据需要选用2.7 F的S-P微导管或者2.6 F的ASAHI微导管，通过微导管技术超选择至瘤巢血管内再次造影，确认位置后给予相应的栓塞剂组合行目标血管栓塞术（甲组：碘化油平阳霉素2～3∶1混合成乳剂；乙组：栓塞微球与博来霉素混合液）。栓塞微球一般选择标准：瘤体直径大于100 mm选500～700 μm，瘤体直径50～100 mm选300～500 μm，瘤体直径小于50 mm选择100～300 μm。栓塞终点为目标血管血流中断，RH导管肝动脉、肠系膜上动脉主干造影未见其余侧支血供。术后患者卧床，右肢制动6～8 h，观察患者栓塞相关并发症。患者术后轻度发热，采取物理降温；胃肠道反应明显者采取昂丹司琼对症处理。术后1年对患者进行随访，评价其手术疗效。

1.3 观察指标 ①术前术后复查瘤体最大直径。②评估治疗的有效性。根据改良实体瘤疗效评价标准（mRECIST）[6]进行临床疗效评价。疗效分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）和疾病进展（PD）。客观缓解率（ORR）=[（CR+PR）例数/总例数]×100%。③术后并发症发生情况。并发症包括术后发热，恶心、呕吐，术后腹痛。④术后住院日。⑤术前术后肝功能:术前及术后第7 d分别采集患者静脉血3 mL，按照转速2 000～2 500 r/min、时间2 min的条件离心得到血清，取上层清液，在全自动生化分析仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，粤械注准20172400118，型号：BS-280）协助下采用钒酸氧化法分别测定血清中直接胆红素（DBIL）、间接胆红素（IBIL）、谷丙转氨酶（ALT）及谷草转氨酶（AST）水平。

1.4 统计学分析 应用SPSS 26.0统计学软件对数据进行分析。计数资料用[例（%）]表示，行χ2检验；计量资料用（）表示，行t检验（组间比较行成组t检验，组内治疗前后比较行配对t检验）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前术后瘤体最大直径对比 治疗前，两组患者瘤体最大直径比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者瘤体最大直径均低于治疗前，两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者术前术后瘤体最大直径对比（mm， ）

表1 两组患者术前术后瘤体最大直径对比（mm， ）

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

分组 例数 术前 术后甲组 32 83.09±26.41 39.66±23.70*乙组 29 78.34±38.01 40.00±13.64*t值 0.57 -0.07 P值 ＞0.05 ＞0.05

2.2 两组患者术后临床疗效比较 术后，两组患者ORR比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术后临床疗效比较[例（%）]

2.3 两组患者术后并发症及出院时间比较 两组患者诸项并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；甲组患者住院时间少于乙组，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症及出院时间比较[例（%）/ ]

表3 两组患者术后并发症及出院时间比较[例（%）/ ]

组别 例数 术后发热 恶心、呕吐 术后腹痛 住院日（d）甲组 32 4（12.50） 4（12.50） 2（6.25） 2.53±1.02乙组 29 6（20.69） 4（13.79） 3（10.34） 2.69±1.78 χ2/t值 0.27 0.05 0.01 -0.44 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 两组患者术前术后肝功能比较 治疗前，两组患者诸项肝功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者DBIL、IBIL、ALT及AST水平均上升，组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表4 两组患者术前术后肝功能比较（ ）

表4 两组患者术前术后肝功能比较（ ）

注：与治疗前比较，*P＜0.05。DBIL：直接胆红素；IBIL：间接胆红素；ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶。

组别 例数 DBIL IBIL ALT AST术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后甲组 32 4.88±2.206.19±3.73* 7.90±4.74 13.83±7.31* 21.66±15.01 54.09±59.32* 22.59±10.0250.97±51.96*乙组 29 5.34±2.277.27±3.24* 8.52±5.09 10.95±6.70* 21.69±14.42 45.10±42.01* 20.72±8.23 44.24±44.43*t值 -0.80 -1.20 -0.49 1.60 -0.01 0.68 0.79 0.54 P值 ＞0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞0.05 ＞ 0.05

3 讨论

HH虽然发生率较高，大多并无症状，甚至患者可以一生没有症状，多经体检或尸检发现，该类患者并不需要治疗，仅需定期复查[7]。但当瘤体直径大于5 cm时可能会出现症状，大多表现为右上腹胀痛不适，尤其是直径大于10 cm的巨大HH，会出现明显的邻近器官受压征象，如腹胀、胃肠道梗阻，甚至压迫到下腔静脉出现Budd-Chiari综合征等；同时可能发生自发性或外伤性HH破裂出血[8]。HH发生机制目前尚未明确，临床治疗适应证及治疗方法还存争议。根据肝血管瘤诊断和治疗多学科专家共识(2019 版)[9]，瘤体直径小于5 cm的肝血管瘤或不伴有危险因素的瘤体直径大于5 cm的肝血管瘤，建议定期复查即可。

目前临床上针对HH常用的治疗方法主要有外科手术，经肝动脉介入栓塞术（TAE），超声或CT引导下平阳霉素瘤内注射治疗及CT引导下射频消融[10]。肝动脉栓塞术治疗HH最常用的栓塞材料主要有碘化油、栓塞微球、PVA 颗粒及弹簧圈等，栓塞血管的同时可以加用破坏血管内皮细胞的药物，最常用的为平阳霉素或博来霉素，这类抗肿瘤抗生素能够提高栓塞效果。平阳霉素具有硬化血管破坏血管内皮细胞并产生纤维化的作用，碘化油是一种X线可见的最佳载体。平阳霉素和碘化油混悬液作为最经典的栓塞剂,其有效性和安全性值得肯定[11]。近年来，有学者报道了使用博来霉素和碘化油作为栓塞剂对HH进行治疗，疗效肯定[12]。有学者对40例使用栓塞微球对HH进行治疗的患者数据与51例使用平阳霉素碘化油混悬液的患者数据进行对比，证明了栓塞微球对HH栓塞治疗安全有效[13]。

TAE治疗肝血管瘤，栓塞后综合征成为其最主要和最常见的术后并发症[14]。栓塞后综合征主要包括一般并发症和严重并发症。一般并发症主要有发热和腹痛、恶心、呕吐等消化道症状，大多经过对症处理，多在术后2～3 d 消失。严重并发症主要有：严重的肝肾功能不全、胆囊坏死、肝内胆管损伤、术后骨髓抑制等[15]。本研究中纳入的所有病例均为一般并发症，且两组患者在采用不同栓塞剂术后引起的并发症发生率无明显差异，两种方法安全性相当。两组肝血管瘤患者经TAE治疗后，DBIL、IBIL、AST、ALT均出现升高，尤其是AST、ALT升高较多，胆红素升高相对较轻，所有患者均为出现显性黄疸，主要考虑肝动脉栓塞后肝内小胆管一过性淤积所致。TAE治疗后肝细胞缺血缺氧，导致AST和ALT升高，侧支循环开放后缺血缓解，AST和ALT也逐渐恢复正常[16]。两组间上述4个主要指标进行对比无统计学差异，证明两组栓塞材料组合的TAE术对肝功能的影响相似。此外，本研究结果显示，两组患者经过治疗瘤体的直径均明显减小，证明两组治疗均有效。

综上所述，栓塞微球博来霉素混合液用于TAE治疗肝血管瘤无论是治疗有效性还是安全性方面，都可以跟经典的碘化油加平阳霉素混悬液栓塞治疗相媲美，同样具备临床应用价值。