空腹血糖对无症状颈动脉粥样硬化斑块患者认知功能的影响—— 1项针对非城镇居民的调查

张倩，张冠一，张佳，陈胜云，赵性泉

随着社会老龄化问题日益严峻，痴呆患病率持续增高，给家庭和社会带来了沉重的负担。2019年全球痴呆患者5740万，预计2050年将增加到1.528亿[1]。无症状颈动脉粥样硬化在中老年人群中患病率较高[2]，研究发现颈动脉内中膜厚度和粥样硬化斑块与认知障碍的发生和进展相关[3]。本课题组前期针对社区人群的调查显示无症状颈动脉粥样硬化斑块，特别是易损斑块是认知障碍的独立危险因素[4]。寻找无症状颈动脉粥样硬化斑块患者认知障碍的危险因素，进行针对性的干预至关重要。然而，目前针对无症状颈动脉粥样硬化患者认知障碍风险的研究较少。有研究显示空腹血糖是认知障碍的危险因素[5-6]，本研究在前期社区人群研究的基础上，探索空腹血糖对无症状颈动脉粥样硬化斑块患者认知功能的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究是一项以社区筛查为基础、以中国非城镇成年居民为对象的观察性研究，纳入2015年9月-2017年9月参与中国国家脑卒中高危人群筛查和干预（China national stroke screen survey，CNSSS）项目中北京市昌平区北七家社区卫生服务中心和北京市顺义区空港医院筛查点的调查对象。CNSSS项目获得了首都医科大学宣武医院和首都医科大学附属北京天坛医院伦理委员会的批准（临研审[2015]024号，KY2019-019-02），入组者均签署了书面知情同意[7]。

纳入标准：①入组CNSSS项目；②年龄≥40岁；③属于北京市昌平区北七家社区卫生服务中心和北京市顺义区空港医院服务范围内的常住居民，或在参与该项目筛查前在上述2个社区居住超过半年；④非城镇户口；⑤配合完成规范的认知功能评估及颈动脉超声检查，信息齐全，且颈动脉超声检查证实存在颈动脉粥样硬化斑块。排除标准：①有卒中或TIA病史；②有神经系统功能缺损症状或体征；③有精神疾病；④有听力损失、视力障碍、意识障碍等不能配合认知功能评估的因素。

1.2 一般资料收集 由统一培训的研究员使用统一标准化问卷收集受试者的人口学信息和临床资料，包括年龄、性别、受教育程度、既往病史等信息，测量BMI、收缩压和舒张压，采集空腹静脉血检测空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、hs-CRP等指标。既往病史包括高血压、脂蛋白代谢紊乱、糖尿病、心脏疾病和高同型半胱氨酸血症（Hcy＞15 μmol/L），其中心脏疾病包括心肌梗死和心房颤动，定义为既往有明确的心肌梗死或心房颤动病史。并记录是否吸烟、饮酒[4]。

1.3 认知功能评价 采用MoCA量表（北京版）评价认知功能，如果受试者的受教育年限≤12年，且受试者的量表测试结果总分低于30分时，MoCA总分在评定时需加1分。MoCA得分＜26分定义为认知障碍。

根据MoCA得分分为认知障碍组和无认知障碍组，比较2组上述采集的人口学信息和临床指标的差异。将空腹血糖按四分位数分为4层，通过多因素分析判断不同水平血糖对认知障碍的影响。

1.4 颈动脉超声检查 颈动脉超声检查由经过统一培训的超声医师使用飞利浦彩色多普勒超声iU22和6～10 MHz线阵探头完成，所有操作均按照《中国脑卒中血管超声检查指导规范》进行[8]。依次检测双侧颈总动脉、颈总动脉分叉处和颈内动脉处，测定颈动脉内-中膜厚度、判断有无动脉粥样硬化斑块、测定斑块大小、性质、有无血管狭窄及狭窄程度等。根据《中国脑卒中血管超声检查指导规范》的规定，本项研究中颈动脉斑块的定义是局灶性内膜增厚大于周围内-中膜厚度的50%或内-中膜厚度≥1.5 mm。其中颈动脉易损斑块定义为无回声或低回声斑块，或有溃疡或不规则表面的斑块[8]。

1.5 统计学方法 采用SPSS（26.0 for mac，IBM-SPSS，Chicago，Illinois，USA）软件进行统计分析。连续变量采用（正态分布）或M（P25～P75）（非正态分布）描述，分类变量采用频数和率（%）描述。连续变量采用t检验或Mann-Whitney检验进行组间比较，分类变量采用χ2检验或Fisher精确检验进行组间比较。采用二元logistic回归评估不同水平空腹血糖对认知障碍的影响，计算OR和95%CI。模型1校正年龄、性别、受教育水平。模型2校正性别以及单因素分析中差异有统计学意义的变量。模型3校正单因素分析中的所有变量。所有的统计检验均为双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 认知障碍组与无认知障碍组基线信息差异 共有1446名无症状颈动脉粥样硬化性斑块受试者被纳入本次研究，年龄40～98岁，平均62.0±8.3岁，男性809名（55.9%），女性637名（44.1%），其中936名（64.7%）存在认知障碍。与无认知障碍组相比，认知障碍组年龄更大，受教育程度更低，空腹血糖更高，TC、LDL-C、非HDL-C水平更低，颈动脉易损斑块检出率更高，差异有统计学意义，2组的其他指标差异无统计学意义（表1）。

表1 认知障碍组和无认知障碍组特点比较

2.2 空腹血糖与认知障碍的相关性分析 根据空腹血糖水平四分位数分为4层：≤5.2 mmol/L、5.3～5.7 mmol/L、5.8～6.6 mmol/L、≥6.7 mmol/L。logistic回归结果显示，未校正混杂因素时，空腹血糖与认知障碍相关（趋势P=0.003）；校正年龄、性别、受教育水平（模型1）和校正性别以及单因素分析中差异有统计学意义的变量（模型2）后该趋势仍具有统计学意义（趋势P=0.007、0.004）。校正单因素分析中的所有变量（模型3）后，空腹血糖仍然是认知障碍的危险因素（趋势P=0.008），相较于最低四分位数空腹血糖水平，最高四分位数空腹血糖水平可使认知障碍风险增加0.49倍（OR1.49，95%CI1.10～2.02，P=0.010）（表2）。

3 讨论

本研究发现无症状颈动脉粥样硬化斑块患者中64.7%存在认知障碍，认知功能除了受年龄、教育程度影响外，空腹血糖是其独立危险因素。

既往研究发现不同糖代谢指标与认知功能相关，包括空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、胰岛素水平、胰岛素抵抗、血糖控制不佳等[9-10]。关于空腹血糖与认知功能的关系，目前研究的结果仍存在争议。一项针对1015例社区老年人的研究采用MoCA评估认知功能，结果发现空腹血糖是轻度认知障碍的危险因素[5]。美国国家健康与营养调查研究数据显示，理想的空腹血糖水平与更高的认知功能评分相关[6]。还有研究发现中年时期空腹血糖水平与晚年认知功能负相关[11]。日本一项研究发现，在糖尿病患者中，空腹血糖升高与认知功能负相关；在非糖尿病患者中，空腹血糖对认知功能的影响呈“U”形关系，空腹血糖水平在3.97～6.20 mmol/L时对应的认知功能最佳[12]。但也有研究发现空腹血糖与痴呆或认知功能无明显相关性[13]。因而，关于空腹血糖对认知功能的影响尚无明确的定论，更缺乏针对无症状颈动脉粥样硬化人群中空腹血糖对认知功能影响的研究。

糖代谢异常会引起大血管和微血管的病变，这些病理变化导致神经传导功能下降、皮质萎缩加重、传导束的微结构异常以及神经代谢产物水平的变化，从而引发认知功能的下降[14-15]。采用PET测量糖尿病前期患者的脑葡萄糖代谢率，发现糖代谢异常可能通过改变脑代谢影响认知功能，脑功能的改变可能早于脑结构的改变[16]。因而早期识别认知障碍高风险的血糖紊乱人群，并予以积极的治疗干预，有助于改善此类患者的认知下降进程，减轻患者家庭和社会的疾病负担。

本研究并未发现无症状颈动脉粥样硬化性斑块患者中糖尿病与认知障碍显著相关，提示相比于糖尿病史和糖化血红蛋白升高，空腹血糖的控制情况可能对这一人群认知功能的影响更大。未来需要更大样本量的前瞻性研究进一步探索。

本研究基于40岁以上非城镇社区人群，样本量较大，代表性较好。但本研究尚有以下不足：①本研究针对北京部分地区，无法反映其他地区、民族、乃至不同种族无症状颈动脉粥样硬化斑块患者的实际情况，未来尚需在更大地域、更多种族范围以及更大样本量的人群中进一步证实本文的研究结果。②本研究仅采用MoCA量表评价认知功能，未来尚需纳入不同量表、多维度认知功能评价方法来更全面的评估不同教育水平人群的认知功能。③本研究纳入的危险因素指标不够全面，未来尚需纳入更多可能影响认知功能的指标进行分析。④本研究为横断面研究，缺乏对认知功能的随访，后续将继续补充随访资料，获得更多有关认知功能动态变化的数据资料。