《改善院内卒中评估和管理的最佳实践：美国心脏协会科学声明》解读

周立新，倪俊

院内卒中（in-hospital stroke）是指非卒中患者住院期间发生的非预期卒中事件。院内卒中并不少见，在美国，每年有35 000～75 000例卒中是在患者住院期间发生的[1]，且发生率有逐年升高趋势[2]，造成较严重的社会负担。与社区卒中相比，院内缺血性卒中临床症状常不典型而导致早期识别困难、病因机制更复杂、急性期再灌注治疗延误明显且治疗率低，最终导致院内卒中的不良功能预后和死亡率均显著高于社区卒中。此外，目前缺血性卒中的再灌注治疗均是基于社区卒中的临床研究所获得的证据，而院内卒中由于欠缺规范化识别和治疗流程，导致再灌注治疗应用于院内卒中受到较大限制。因此，有必要建立规范化院内卒中评估、管理和质量控制体系，以降低院内卒中发生率、提高早期识别和救治率，从而降低致死率和致残率。2022年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）发表的《改善院内卒中评估和管理的最佳实践：美国心脏协会科学声明》提出了一套优化院内卒中评估和管理的实践流程和规范，并提出了5个核心要素：①向医院所有员工提供卒中培训，包括如何激活院内卒中预警系统；②建立快速响应团队，能进行专门的卒中培训并随时进行神经专科会诊；③通过查体和影像，规范对潜在院内卒中患者的评估；④解决潜在的院内卒中救治障碍，包括向高级卒中中心转诊；⑤建立院内卒中质量监督计划，提供数据驱动的绩效反馈，并推动针对性的质量改进工作，需要更多的研究来更好地了解如何降低院内卒中的发病率和死亡率[3]。

在中国卒中学会医疗质量管理与促进分会的大力倡导下，借助《中国卒中杂志》平台和院内卒中质量控制专栏，将对该科学声明进行解读，希望与广大读者产生共鸣，为未来中国院内卒中的管理和质控提供参考。

1 院内卒中的流行病学

1.1 要点

①2%～4%的卒中患者在因另一种疾病住院期间发生院内卒中。②几乎一半的院内卒中是由血管操作/手术导致的。③自发性院内卒中的危险因素包括与急性疾病相关的血流动力学、血液流变学改变和炎症/血栓前状态。④停用抗血栓药物会增加围手术期卒中的风险。⑤因TIA入院的患者有发生院内卒中的风险。

1.2 解读

多中心登记研究报道院内缺血性卒中占所有卒中的2.2%～4.4%[2，4-6]，单中心研究报道院内卒中比例可高达17%[7]。院内卒中存在高发科室或高危疾病，如心血管病患者发生院内卒中的风险最高[8-10]，因此对于高危患者密切监测其神经系统症状有助于早期识别院内卒中。另外，心脏或神经血管手术患者围手术期院内卒中风险也非常高，约50%的院内卒中发生于术后24 h内[11-14]。院内卒中的机制复杂，充分认识卒中发生机制有助于制订针对性的预防策略。围手术期院内卒中的发生机制主要是上述操作过程损伤血管导致动脉夹层或动脉粥样硬化血栓成分的破坏和释放；此外，术前、术中或术后停止或启动抗栓药物治疗，也会增加院内卒中风险；院内卒中的危险因素还包括与急性疾病相关的血流动力学、血液流变学改变和炎症/血栓前状态，如感染可因炎症状态导致血液高凝状态，也可因感染性休克导致血流动力学不稳，上述过程均可增加院内卒中风险。小部分非医源性院内卒中可直接归因于与住院相关的特定疾病，包括血液高凝状态、恶性肿瘤或血流动力学不稳所致的低血压等[12，14-17]。另外，院内卒中患者更多合并既往卒中或TIA或心肌梗死病史[13-14，16]，因此，在神经内科或急诊科收治的TIA患者应高度警惕发生院内卒中事件。

2 院内卒中模拟病

2.1 要点

住院患者中疑似卒中的症状通常是非局灶性的，易与药物因素、代谢性因素所致的脑病及患者的共存疾病相混淆。值得注意的是，没有局灶症状的精神状态改变更可能是院内卒中模拟病。常见的院内卒中模拟病包括：①精神状态改变/非局灶性损害，包括中毒/代谢性脑病、药物诱导、代谢性疾病、呼吸系统疾病、感染/败血症、痴呆伴急性谵妄等；②血流动力学紊乱，包括低血压、高血压急症、晕厥等；③躯体化障碍，包括转换障碍、继发性获益等；④原发性神经系统疾病，包括癫痫发作、肿瘤、中枢神经系统感染、周围神经病变等。

2.2 解读

院内缺血性卒中的临床症状相对复杂，除局灶性神经功能缺损外，常合并意识障碍和精神行为异常等症状，部分患者甚至缺乏神经系统局灶性症状，此时更易与代谢性因素、药物作用或共存疾病混淆，进而导致识别延误或漏诊。研究发现约一半的院内卒中预警最终被判定为院内卒中模拟病[10，18-19]。院内卒中模拟病的疾病谱系与社区卒中有所不同，常见的院内卒中模拟病包括中毒/代谢性脑病、麻醉药应用（特别是吗啡和苯二氮䓬类）、痫性发作、晕厥和败血症[10，15，19-20]，而在急诊室就诊的社区卒中模拟病多为偏头痛、周围性前庭病变、中毒和高血压危象等[18]，如果住院患者仅表现为精神状态改变而无明确的神经系统局灶性症状或体征，此类患者多为卒中模拟病[15]，也提示全面的神经系统问诊和查体至关重要。

3 院内卒中的评估

3.1 要点

①院内卒中从症状出现到卒中预警存在明显的延误。②标准化方案可以减少延误并优化响应机制。③尽管没有足够的证据推荐特定的初始评估工具，但教育员工正确使用快速筛查工具可能提高对疑似院内卒中患者评估的准确性。④图1概述了一个卒中预警响应流程，建立专门的组织化卒中快速响应团队，包括教育、培训和数据驱动的监督反馈。

图1 卒中预警响应流程

3.2 解读

目前针对院内卒中的急救体系建设不完善，同时由于存在诸多混杂因素，均可导致院内卒中的识别、评估和救治延迟。AHA科学声明指出，有效的院内卒中预警和救治体系应包括：①针对医院员工的院内卒中识别的系统培训；②快速简便的院内卒中识别方法；③标准化的院内卒中预警流程；④建立专门的团队来响应院内卒中预警。具体措施包括医院应对各科室医护人员进行卒中早期识别和院内卒中预警系统启动的培训。培训应面对全院不同岗位有序进行，如临床医师、护士、技师、护工等。培训可以采用课堂讲座、在线视频学习、模拟教学或床旁培训等多种形式。“面-臂-语言测试（face-arm-speech-time，FAST）”“平衡、眼、面、上肢、语言和时间（balance-eyes-facearms-speech-time，BEFAST）卒中快速识别口诀”“卒中120”等用于社区卒中的院前识别工具也可以尝试应用于院内卒中的早期识别[21-22]。研究证明，专门针对院内卒中的识别工具——2CAN评分，对院内卒中的识别具有较好的敏感性和特异性，有望成为评估潜在院内卒中的工具，未来还需在多中心前瞻性研究中验证其诊断价值[23]。

4 院内卒中的治疗

4.1 要点

①院内卒中患者需要根据AHA/美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）现行治疗指南进行急性期治疗。②无法在住院病房提供急性期卒中治疗的医院，需要加强领导，找出关键障碍，并制订适当的流程，以促进患者迅速向更高水平的医院转院。

4.2 解读

AHA科学声明强调，院内卒中患者需要根据美国现行卒中指南进行急性期静脉溶栓和血管内治疗。数据显示：院内卒中的再灌注治疗比例显著低于社区卒中，且再灌注治疗时间较社区卒中明显延迟，提示院内卒中的预警和救治系统和流程仍存在不足[2]。此外，声明建议目前可使用先进的影像评估以及血管内治疗经验辅助院内卒中的急性期救治，如DWI和FLAIR不匹配技术指导静脉溶栓以及根据临床表现与影像不匹配的醒后卒中与超时间窗卒中（DWI or CTP assessment with clinical mismatch in the triage of wake-up and late presenting strokes undergoing neurointervention with Trevo，DAWN）研究和缺血性卒中影像学评估后血管内治疗3（endovascular therapy following imaging evaluation for ischemic stroke 3，DEFUSE 3）研究标准筛选院内卒中患者进行血管内治疗。针对较多院内卒中患者存在起病时间不明的情况，声明指出在医院环境中发生的卒中在获得紧急MRI检查机会方面具有一定的优势，应充分利用这些优势条件协助评估起病时间。针对院内出血性卒中的处理，建议参照AHA/ASA现行治疗自发性脑出血的指南进行，如早期控制血压等[24]。而对于急性缺血性卒中的出血转化这一特殊类型脑出血，在控制血压时需要平衡血肿扩大和缺血加重的风险；出血占位效应或神经功能恶化可能需要外科手术的干预。逆转抗凝也是院内出血性卒中急性期治疗的一个重要方面，逆转抗凝方案要根据具体使用的抗凝药遵循标准化方案进行[24-25]。另外，对于静脉溶栓后的出血转化诊治可参照AHA/ASA的科学声明[26]。不具备急救条件的医院，建议加强指导，找出关键阻碍因素，指定适当流程尽快完成向更高水平医院的转诊。

5 院内卒中的预后

5.1 要点

①院内卒中患者的预后比社区卒中差，原因可能包括共存疾病更多、卒中严重程度更高、卒中单元不常用以及医疗延误。②接受快速静脉溶栓或血管内治疗的院内卒中患者似乎获得了与社区卒中相似的益处。

5.2 解读

AHA科学声明强调，院内卒中患者总体预后差于社区卒中，包括起病24 h内和出院时卒中好转率更低、院内死亡率更高以及更多院内卒中患者出院去往康复机构等[8，10，27-30]。多种因素导致院内卒中预后不良，包括共患病种多[27]、卒中发病前的功能状态差、临床症状更重以及梗死面积更大等[5]。近期研究显示接受静脉溶栓或血管内治疗的院内卒中患者的预后与社区卒中相似[31]，提示早期识别、尽快接受再灌注治疗有望显著改善院内卒中患者的预后。

6 挑战、不足及卒中医疗系统建设

6.1 要点

①院内卒中治疗的障碍包括初级医院的资源有限。②应授权医院所有员工在住院病房激活卒中警报。③区域卒中医疗系统应包括将院内卒中患者向区域中心医院转移和治疗的方案和流程。④在医院缺乏足够并且及时的神经内科专家时，应考虑远程医疗进行院内卒中预警评估。

6.2 解读

由于国内外多数医院的经验是院内卒中由护士或家属识别卒中症状，随后呼叫本科室值班医师，由值班医师进一步判断病情并呼叫神经科总值班医师会诊，确认卒中症状并启动后续流程，导致院内卒中救治显著延迟。因此，声明建议授权医院所有员工在住院病房激活卒中警报。此外，初级医院缺乏卒中识别和救治的专业知识，以及没有血管内治疗条件，也是影响院内卒中救治的主要障碍，因此建议提高无血管内治疗条件的医疗机构向区域医疗中心转运的速度和能力。另外也可尝试探索远程医疗指导初级医院院内卒中救治。

7 教育与反馈

7.1 要点

①每激活一次卒中预警后的实时反馈应是多方向的，并允许所有相关人员参与。②为了监测和反馈，单独跟踪和报告卒中预警方案的每个步骤是有益的（图2）。③应使用信息完善流程，形成一种问责制度和持续改善的文化。④可能阻碍院内卒中快速评估和治疗的各种因素以及拟推行的解决策略如表1所示。

表1 疑似院内卒中患者快速评估的影响因素及解决方案

7.2 解读

AHA科学声明还强调了教育和及时反馈对于改善院内卒中预警流程至关重要。实践证明，实施继续教育可以缩短从最后已知正常状态到初始评估的时间[23]。培训可以采取口袋卡、海报、讲座、巡诊和案例模拟等多种形式。培训的项目应包含关于卒中的症状和体征的快速评估、诊治延迟的影响因素及解决方案、护理途径以及每个团队成员的角色和责任。提高卒中识别意识和采用更自由的方法激活院内卒中预警有可能增加卒中预警的假阳性率[18，22]，院内卒中救治委员会应注意监测这一指标并提出可能的解决方案。每次激活院内卒中预警程序后，应及时向多方征集反馈意见，并至少每半年进行汇总和质量控制审查，以达到持续质量改进的目的。

8 团队、流程和监督

8.1 要点

医院或医疗机构应为院内卒中响应团队制订培训和管理计划，包括教育、质量审查和专门监督（图1）。

8.2 解读

AHA科学声明反复强调，院内卒中救治的关键是快速识别和尽早开始再灌注治疗。达到上述目标的核心是建立一个专业的卒中快速响应团队，提高时间窗内再灌注治疗患者的比例，采用最佳的实践方案缩短起病到溶栓时间，在现行指南的指导下为患者提供最佳的治疗策略。因此，需要医疗机构成立专门的院内卒中救治委员会，定期对院内卒中的各时间数据和治疗过程进行总结和质量控制分析，并提出改进意见。各医院或医疗机构应根据现行的指南，结合本医院的特点个体化建立院内卒中救治制度和流程。回顾院内卒中预警病例、院内卒中病因和机制、响应时间、成像采集时间、治疗率、治疗时间和预后等指标，将有助于提高质量，发现潜在的问题，并制订相应的改进措施。

9 持续的质量改进和跟踪

9.1 要点

需要有重点的努力来提高对院内卒中质量指标遵守和执行的一致性。

9.2 解读

优化响应时间和卫生保健资源管理，提高质量控制措施实施的依从性，是质量改进的重点领域。未来还需通过建立院内卒中质量监督计划，提供数据驱动的绩效反馈，并推动有针对性的质量改进工作，持续提高院内卒中救治能力。

最后，声明再次强调需要完成以下关键组成部分，以优化院内卒中的评估和管理：①教育。对医院所有员工进行的持续卒中教育应包括识别卒中症状和如何激活卒中预警系统。②院内卒中团队。响应团队应包括接受过规范化的卒中诊治培训的成员。③流程和方案。建议制订书面的流程和制度以加快治疗并确保一致性，必要的资源可能包括快速转运、快速成像、溶栓药物供应，以及能够随时快速提供医疗/血管内/外科治疗的人员配置。④挑战、障碍和不足。应确定并解决医院或医疗保健系统内的关键障碍，并适时地建立院间转运的通道。⑤质量改进。应专门定期对院内卒中绩效和质量数据进行监督和检查，并用于推动重点质量改进工作。向登记数据库报告所有院内卒中病例可能有助于获得院内卒中的真实发病率，并为未来的研究提供数据。

综上，AHA科学声明总结了院内卒中的流行病学、临床评估、治疗和预后等方面的特点和现有研究提供的支持证据，提出了建立系统的院内卒中预警及救治最佳实践流程，以指导院内卒中的防治。我国需要针对院内卒中进行系统研究来更好地了解院内卒中的流行病学、危险因素、发病机制、诊疗现状、存在的问题等，并指导制订院内卒中绿色通道救治体系和规范化流程，最终降低院内卒中的发病率、致残率及死亡率。